论我国长期护理保险制度试点中的争议问题与理论回应

徐银波

(西南政法大学,重庆 401120)

伴随人口老龄化,家庭护理已难以满足失能老人的照护需求。为此,《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出,“探索建立长期护理保险制度”。为落实这一要求,人力资源和社会保障部于2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,划定15个城市试点建设以社会互助共济方式筹集资金,为长期失能人员的基本生?活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的长期护理保险制度。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》进一步要求,“稳步建立长期护理保险制度”。面对实践需求,有待总结试点经验,回应争议问题,为建立适合我国国情的长期护理保险制度提供参考。

一、建立长期护理保险制度需要解决的试点分歧问题

各地试点存在共性之处,如多以《日常生活活动能力评定量表》为标准认定护理需求,多从基本生活照料和常用临床护理两个方面规定护理服务内容,关于服务机构准入条件的规定亦大同小异。就此,可从中萃取共性规则,为建立长期护理保险制度提供参考。但是,当前试点对于参保对象、基金筹集、保险待遇等核心问题规定不一。①具体参见河北省承德市、吉林省长春市、黑龙江省齐齐哈尔市、上海市、江苏省南通市、江苏省苏州市、浙江省宁波市、安徽省安庆市、江西省上饶市、山东省青岛市、湖北省荆门市、广东省广州市、重庆市、四川省成都市、新疆生产建设兵团石河子市发布的试点意见及其实施细则。

(一)参保对象

建立长期护理保险制度,首先需要界定参保对象。然而,当前试点存在四种不同规定:第一,限定为城镇职工。承德市、齐齐哈尔市、宁波市、安庆市、广州市、重庆市及成都市,将参保对象仅限定为城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)的参保人。第二,限定为城镇居民。长春市将参保对象限定为职工医保和城镇居民基本医疗保险(下称城镇居民医保)的参保人。第三,覆盖城乡居民。南通市、苏州市、上饶市、青岛市、荆门市及石河子市规定,凡参加职工医保、城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)的人员,均应参保长期护理保险。第四,分类规定。上海市区分规定两类参保人员,第一类是职工医保参保人,第二类是60周岁以上的居民医保参保人,即覆盖城乡居民,但不包括不满60周岁的居民医保参保人。

面对各不相同的试点做法,除需要考量是否应将城乡居民均纳入参保对象之列外,更需要思考的是,因为仅老年居民才面临相对更高的失能风险,不分年龄地将所有居民均纳入参保对象之列并由此增加其社保缴费负担,是否公平?就此,应参考上海市之规定,构建面向老年居民的长期护理保险制度,抑或参考多数地区之规定,构建面向全民的长期护理保险制度?

(二)基金筹集

建立长期护理保险制度,需要解决的另一个核心问题是如何筹集基金,各地对此亦规定不同。

一方面,就筹资主体,除均规定从医保基金中划筹长期护理保险基金外,各地对于个人、单位及政府是否负担筹资义务规定不一。齐齐哈尔市、长春市、宁波市、广州市及上海市,仅规定从医保统筹基金或个人账户中划筹基金。苏州市及青岛市规定从医保基金中划筹部分资金,另由政府补贴部分资金。例如,苏州市规定从职工医保、居民医保的统筹基金中分别按70元/人·年、35元/人·年划筹资金,另由政府按50元/人·年给予补贴。重庆市及安庆市规定从医保基金中划筹部分资金,另由个人缴纳保费。例如,重庆市规定按150元/人·年筹集基金,由医保基金补助60元,参保人缴纳90元保费。上饶市规定按100元/人·年筹集基金,从医保基金中划筹30元,另由个人、单位分别缴纳40元、30元保费,即规定单位亦负担缴费义务。承德市、成都市、南通市、荆门市及石河子市规定通过划转医保基金、个人缴费及政府补贴,共同筹集基金。例如,承德市规定按参保人上年度工资总额的0.4%筹集基金,由医保基金负担0.2%,参保人负担0.15%,政府补贴0.05%。

另一方面,就筹资标准,当前试点亦规定不一。第一,齐齐哈尔市、宁波市、重庆市、广州市、安庆市、南通市、苏州市、上饶市、荆门市及石河子市采定额缴费规则,或针对所有参保人或区分职工、居民参保人,设定固定的缴费数额。例如,南通市规定统一按100元/人·年筹集基金;苏州市规定就职工参保人按120元/人·年筹集基金,就居民参保人按85元/人·年筹集基金。第二,承德市、成都市、青岛市及上海市采比例缴费规则,规定根据参保人上年度工资总额或每月医保缴费基数,按比例筹集基金。例如,承德市规定按参保人上年度工资总额的0.4%筹集基金。第三,长春市兼采两种标准,针对职工参保人规定按医保缴费基数的0.5%筹集基金,针对城镇居民参保人规定按30元/人·年筹集基金。

面对各地不同的试点做法,有待思考如何建立公平且可持续的基金筹集机制。伴随人口老龄化,医保基金本就面临收支平衡的压力,从医保基金中划筹长期护理保险基金显非长久之计,尤待思考如何定位个人、单位及政府的职责,公平地规定筹资义务人以及合理地设定缴费标准。我国老龄化问题将日益严重,老龄人口的增加将不断加重长期护理保险基金收支平衡的压力。有学者认为,虽然新增长期护理保险有助于解决失能老人的护理问题,但保费增长难以预计,将给后代带来筹资难题,故反对增设这一保险。①参见杨团:《中国长期照护的政策选择》,载《中国社会科学》2016年第11期,第106页。对此,尤待思考如何建立可因应人口老龄化发展趋势的可持续的基金筹集机制。

(三)保险待遇

建立长期护理保险制度旨在为参保人提供保障,然而各地关于保险待遇的规定亦存差异。

首先,对给付对象界定不同。承德市等9个试点地区仅为重度失能人员提供护理服务,且多将重度失能人员界定为经6个月以上治疗后按《日常生活活动能力评定量表》评定所得分数低于40分的人员。长春市、南通市、苏州市、青岛市及广州市将依《日常生活活动能力评定量表》评定分数高于40分、低于60分的中度失能人员,亦纳入给付对象之列。上海市则规定仅60岁以上的二级至六级失能人员才可以享受保险待遇。

其次,对给付方式规定不同。各试点地区均规定参保人可入住医疗机构(下称专护)、护理院或养老院(下称院护)、社区卫生服务中心等定点服务机构,接受护理服务(下称机构护理)。除长春市、宁波市之外,其他13个试点地区还为参保人提供居家护理。就居家护理,承德市、上饶市、南通市、安庆市及石河子市允许参保人选择接受护理服务或现金补贴,其他试点地区则仅为参保人提供居家护理服务。

最后,对给付标准设定不同。(1)采用定额支付、限额比例支付等不同标准。重庆市、宁波市、苏州市及上饶市采定额支付标准,如上饶市区分机构护理、居家护理、现金补贴,分别设定1080元/月、900元/月、450元/月的支付标准。上海市、齐齐哈尔市、长春市、成都市、石河子市、荆门市、广州市及青岛市采限额比例支付标准,规定参保人在最高限额内按比例报销护理费用。例如,荆门市规定:“按床日实行限额管理,限额以内的费用,由长期护理保险基金和个人按比例分担:全日居家护理每人按日限额100元,长期护理保险基金支付80%,个人承担20%;养老机构护理每人按床日限额100元,长期护理保险基金支付75%,个人承担25%;医院护理每人按床日限额150元,长期护理保险基金支付70%,个人承担30%。”承德市、南通市及安庆市则就机构护理采限额比例支付标准,就居家护理采定额支付标准。(2)采限额比例支付标准的试点地区均就专护、院护、居家护理等不同护理形式设定不同的支付限额,但对支付比例规定不同。一是设定统一的支付比例,如承德市统一规定70%的支付比例。二是区分参保对象设定支付比例,如青岛市区分职工医保参保人、一档及二档缴费的居民医保参保人分别设定90%、80%及70%的支付比例。三是区分护理形式设定支付比例,如齐齐哈尔市、南通市及安庆市就专护、院护、居家护理依次递减地设定支付比例,相反,广州市、成都市、上海市及荆门市就前述各种护理形式依次递增地设定支付比例。四是区分缴费年限设定支付比例,如成都市规定当参保人缴费满15年后,每增加缴费2年,保险基金的支付比例提高1%。

面对各地试点中的不同做法,有待思考如何设定保险待遇标准。(1)如何界定给付对象?与对参保对象的规定相对应,上海市限定仅60岁以上的失能人员才可以享受保险待遇,其他地区则对受益人年龄未设限制。对此,需要解决构建面向全民抑或仅面向老年居民的长期护理保险制度这一基本问题。另外,面对试点地区为重度抑或中度失能人员提供保障规定不一,应如何界定护理需求?(2)如何设定给付方式?因长期护理保险制度旨在解决参保人的失能护理问题,故应类似多数试点地区,仅提供护理服务之实物给付?抑或如承德市等少数试点地区,亦提供现金补贴?(3)如何规定给付标准?面对各地试行的定额支付规则与限额比例支付规则,长期护理保险制度作何选择?又如何设定支付定额或支付比例,应针对所有参保人设定统一标准,抑或区分参保对象、护理形式、缴费期限而设定不同的支付定额或支付比例?

二、长期护理保险制度的不同建构路径及其启示

当前,仅德国、日本、荷兰、韩国等少数国家建立了长期护理社会保险制度,其中最具代表性的是德国的全民参保自行筹资模式与日本的部分居民参保共同筹资模式。长期护理保险在两国均为继医疗、养老、失业、工伤保险之后的第五类社会保险,但制度设计显著不同。

(一)德国俾斯麦福利体系下的制度构造

德国于1994年通过《护理保险法》,编入《社会法典》第11编,并于2008年进行重大修订,于2014年、2015年、2016年通过三部《加强护理法案》。

就制度构造而言,德国采全民参保自行筹资模式,认可现金给付方式。第一,就参保对象,《护理保险法》第1条规定凡参加医疗保险者必须参加长期护理保险。第二,就基金筹集,采参保人与单位自行筹资模式,采比例缴费规则。就筹资主体,《护理保险法》第54条规定,保险基金主要来自参保人与单位缴纳的保费,政府仅为领取失业救济金、最低生活保障金的居民等主体代缴保费。就缴费标准,《护理保险法》第55条规定,参保人以月工资或退休金为基数按比例缴纳保费。在2008年之前,缴费率一直维持为1.7%。其间,联邦宪法法院于2001年判决认为,养育子女对于现收现付的社会保险制度有重要意义,就未养育子女者适用相同缴费率对于养育子女者不公平。①参见BVerfG,NJW 2001,1712.受此影响,自2005年起,23岁以上无子女者须额外缴纳0.25%的保费。第三,就保险待遇,认可现金给付方式,采定额给付规则。就给付对象,与全民参保模式相对应,立法对受益人未设年龄限制。就给付方式,德国提供居家护理、日间和夜间护理、机构护理,且就居家护理允许参保人选择实物给付、现金给付及混合给付,提供现金补贴是德国的制度特征之一。②参见Blanche Le Bihan et al.,The Turn to Optional Familialism through the Market:Long-Term Care,Cash-for-Care,and Caregiving Policies in Europe, 53 Social Policy & Administration 579,586 (2019).就给付标准,德国采定额支付规则,即针对每一护理等级的每一护理形式设定固定的给付数额,超出部分的费用由参保人自行承担。

伴随着失能人口不断增长,保险基金入不敷出,2008年通过的《护理保险发展法案》将缴费率提高0.25%。此次修订还增设了护理假制度,允许劳动者最长休6个月的无薪护理假(Pflegezeit)以照护家庭成员。③参见Heinz Rothgang, Social Insurance for Long-Term Care: An Evaluation of the German Model,44 Social Policy & Administration 436, 449-454 (2010).此后,2014至2016年通过的三部《加强护理法案》对长期护理保险制度进行了全面的现代化改造。第一,2014年《加强护理法案I》全面提高保险给付标准,与之对应地将缴费率提高0.3%,规定将其中的0.2%用于提高保险待遇,0.1%用于建立储备基金,留待婴儿潮一代于2035年开始步入需要护理的年龄时,用于稳定缴费率。④参见Pamela Nadash, Pamela Doty & Matthias von Schwanenflügel,The German Long-Term Care Insurance Program: Evolution and Recent Developments, 58 The Gerontologist 588, 593 (2018).第二,针对《长期护理保险法》对护理需求的界定未考虑老年痴呆等认知障碍且所设标准过于严格的问题,2015年《加强护理法案II》重新定义护理需求,既考虑了对认知能力的评估,又降低了认定标准。⑤参见Sabrina Link, Long-term Care Rreform in Germany-At Long Last, 24 British Actuarial Journal 1,3-4 (2019).与之对应,其规定将缴费率提高0.2%,以满足因降低认定标准而增加支出的需求。2018年,德国将缴费率再次提高0.5%,即当前一般的缴费率为3.05%,23岁以上无子女者的缴费率为3.3%。

前述制度设计反映了俾斯麦福利体系的立法理念:一方面,重视家庭功能,认为家庭才是照护服务的最佳提供者;另一方面,与重视家庭功能相对应,并不重视积极的就业政策,鼓励女性在婚后退出劳动力市场。①参见Nathalie Morel, From Subsidiarity to ‘Free Choice’: Child- and Elder-care Policy Reforms in France, Belgium, Germany and the Netherlands, 41 Social Policy & Administration 618, 620-621 (2007).为此,德国的长期护理保险制度设计以家庭为参保单位,只要劳动者参保,配偶等家庭成员无须另行缴纳保费。除提供护理服务外,其还支持劳动力回归家庭,力图使提供居家护理对于部分劳动力尤其是女性劳动力更具吸引力,让她们愿意留在家中照护家人。第一,提供现金补贴,使提供居家护理者可获得相应报酬。第二,建立护理假制度。因照护失能人员仅系一段时间的需求,若劳动者离职照护家人,将面临再就业问题。为此,2008年《护理保险发展法案》第3条增设最长达6个月的护理假,从而既将劳动者暂时从工作中解脱出来,又为其保留工作岗位。2011年《家庭护理假法案》进一步规定,劳动者最长可以休2年护理假,将每周工作时间最少减至15小时,以满足长期护理需求。第三,为家庭护理提供配套支持,包括为家庭护理人员提供专业培训,提供一年最长达4周的“喘息护理服务”以使其获得休息时间,提供失业救济金、代缴社保费用等。②参见华颖:《德国长期护理保险最新改革动态及启示》,载《中国医疗保险》2016年第7期,第69页。

(二)日本护理社会化路径下的制度构造

日本于1997年通过《介护保险法》,于2000年开始实施,此后经历了2005年、2008年、2011年、2014年、2017年的五次修订。

就制度构造而言,日本采部分居民参保共同筹资模式,仅提供护理服务之实物给付。第一,就参保对象,《介护保险法》第9条区分规定了两类参保人,第一类是65岁以上居民,第二类是40岁以上未满65岁的医疗保险参保人。有别于德国全民参保模式,日本仅将40岁以上居民纳入参保对象之列。第二,就基金筹集,采共同筹资模式及定额缴费规则。就筹资主体,有别于德国自行筹资模式,日本规定由厚生劳动省以三年为一个周期测算所需筹集的基金,然后由政府与参保人各承担一半。由政府筹集的基金,又由中央政府、都道府县、市町村各承担25%、12.5%、12.5%,中央政府筹集基金的20%用于固定支出,5%用于调节各市町村保险人的收支平衡。③参见[日]清水谷諭=稲倉典子「公的介護保険制度の運用と保険者財政:市町村レベルデータによる検証」会計検査研究34号(2006年)86頁。就缴费标准,与德国采比例缴费规则不同,日本在2017年之前均采定额缴费规则:由参保人筹集的一半基金,根据参保人数在两类参保人之间分摊;第一类参保人,以养老金收入为标准划分不同等级实行定额缴费;第二类参保人,此前均规定按参保人数平均定额缴费,直至2017年修改为以参保人工资为基数按比例缴费。第三,就保险待遇,日本仅提供护理服务,采限额比例给付规则。就给付对象,不同于德国对受益人不设年龄限制,日本限定第二类参保人仅在因罹患16种特定疾病而失能时才可以享受保险待遇,但较宽松地界定护理需求及其等级。就给付方式,日本仅提供居家护理、机构护理、地区密集型护理、福利设施及住宅改造等实物给付。就给付标准,日本采限额比例支付规则,规定由保险基金按比例承担护理费用,但不得超过每一护理等级的每一护理形式的最高给付限额。

梳理《介护保险法》的五次修订,主要有三个方面的变化:第一,推进地域综合照护体系建设,要求在老年人于30分钟可到达的区域内,建立囊括医疗、护理、生活支援等资源的综合服务体系。①参见[日]澤井勇人「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」立法と調査387号(2017年)23-27頁。第二,充实护理服务内容,包括重视预防理念,为避免轻度失能的恶化而增设预防服务,②参见[日]森詩恵「2005年介護保険改正と高齢者介護保障政策」大阪経大論集58卷6号(2008年)115-116頁。以及增加夜间访问、定期巡查等服务以灵活满足失能人员的需求。第三,为促进公平分担费用及保障基金的可持续性,修改费用分担规则。一是修改缴费规则:就第一类参保人,在1997年《介护保险法》区分5个等级设定缴费数额的基础上,2014年修订细化区分9个等级设定缴费数额,以降低低收入者的缴费负担,提高高收入者的缴费数额。就第二类参保人,鉴于平均分摊保费导致低收入者负担过重、高收入者负担较轻,2017年修改为以参保人收入为基数按比例缴费。二是修改支付比例:2014年修订改变了由受益人统一自付10%护理费用之规定,将收入超过一定数额的第一类参保人的自付比例提至20%,2017年进一步将部分高收入者的自付比例提至30%。③参见[日]牧園清子「介護保険制度改正と高齢者の階層化」松山大学論集29巻6号(2018年)69-72頁。

前述制度设计反映了护理社会化的制度构造理念。面对少子老龄化导致家庭护理“濒临崩溃”的现实,日本学界提出护理社会化的建议,即认为对老年人的护理不单单是家庭的责任,而是普遍的社会问题,应由全社会共同承担责任。④参见[日]三富紀敬「介護の社会化論と介護の歴史認識再考」立命館経済学59卷6号(2011年)986-996頁。一方面,就保险基金筹集,不同于德国自行筹资模式,日本由政府与参保人共同筹集基金。另一方面,就保险给付方式,虽然有学者在制定《介护保险法》的过程中建议同时规定现金补贴,但受到妇女协会的强烈反对,被质疑因在实践中更多由女性照顾家庭,提供现金补贴将加重女性的护理负担,将女性束缚在家中。⑤参见Philippa Webb, Legislating for Care:A Comparative Analysis of Long-Term Care Insurance Law in Japan and Germany, 6 Social Science Japan Journal 39, 49 (2003).因此,日本选择了护理社会化的应对路径,仅为参保人提供护理服务,以减轻女性负担,促进女性就业。与之对应,日本长期护理保险制度注重护理资源的建设,不断充实护理服务内容。

(三)域外立法对我国制度建构之启示

第一,两国制度构造的差异,说明社会环境决定制度选择。一方面,制度构造的差异根源于立法理念的差异,德国重视家庭功能,故采用了参保人及单位自行筹资模式,并认可现金给付方式以支持劳动力回归家庭;日本将对失能老人的护理视为社会问题,故采用了参保人与政府共同筹资模式,且因促进女性就业而仅提供护理服务,不认可现金给付方式。另一方面,比较两国的保险待遇,日本更为宽松地认定护理需求,在德国于2015年修改认定标准之前,日本一半的受益人在德国可能没有资格享受保险待遇。⑥参见John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).这源于日本早于1990年即开始实施旨在提高老年人福利待遇的“黄金计划”,故在建立长期护理保险制度时,唯有进一步提高福利待遇,才可能为民众所接受。①参见[日]佐野英司「21世紀を展望した公的介護保障制度を問う:国民の生存権を保障する公的介護保障の在り方と介護保険制度」白梅学園短期大学紀要 33号(1997年)87頁。德国在此前并无类似福利政策,只要新设长期护理保险制度,即提高了福利待遇。②参见John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).因此,长期护理保险制度并无定式,应立足国情而构建制度。

第二,两国制度共性及面临的共同问题,亦为我们提供了参考。一方面,均面临财务压力。对于现收现付的社会保险,人口老龄化不仅增加基金的支出,而且导致劳动力及缴费人数减少,会面临严峻的财务压力。为此,德国将缴费率从最初的1.7%逐渐提高至当前的3.05%。日本65岁以上人口于2012年占比达23.87%,自此成为全球老龄化最严重的国家,又慷慨地认定护理需求,更面临严重的财务压力。从第1个周期至当前第7个周期,日本需要护理的人数从218人增至644万,保险基金支出从3.6兆日元增至10.3兆日元,面临严峻的筹资压力。故如前述,需要未雨绸缪地思考如何建立可持续的基金筹集机制。另一方面,均鼓励居家护理。德国《护理保险法》第3条明确规定了优先支持居家护理之原则,并通过鼓励劳动力回归家庭的制度设计支持居家护理;日本修订《介护保险法》的共同方向之一,即要求围绕社区建立综合服务体系,从而满足失能人员居家养老的需求。

三、长期护理保险制度之功能定位

欲构建长期护理保险制度,必须先行明确其功能定位,明确个人、单位及政府的职责定位。③后文将在制度构建的建议中,探讨单位是否负担筹资义务的问题。建立长期护理保险制度,源于不再将对失能人员的照护视为单纯的家庭责任,而是构建社会化的应对机制。但是,这并非将本应由家庭承担的照护义务转移由全社会承担,仍应以家庭责任为基础、以政府职责为补充而建构制度。

(一)非转移家庭责任

仅就理论分析而言,根据个人及家庭的收入情况,可以将老年群体大致分为低收入人群、一般收入人群及高收入人群。就低收入人群而言,国家负担救助义务;就高收入人群而言,纵无社会保险制度,其亦可通过雇佣护理人员或入住私立养老机构而获保障。故,长期护理保险制度需要解决大多数一般民众的老年失能护理问题。对此,大多数一般家庭具有一定的经济能力,少子化固然给子女带来照护压力,但亦使得他们更多地获得甚至独享父母给予的经济支持,子女不能在独享父母给予经济等方面支持的同时而免于承担照护义务。国家应当履行对人民的生存照顾职责,但原则上处于补充地位,仅当人民无法自我满足时,才应由国家提供生存照顾。①参见詹镇荣:《补充性原则》,载《月旦法学教室》2003年第12期,第36页。相反,如果免除个人缴费义务,以国家责任替代家庭责任,会本末倒置地将本应由家庭承担的责任不公平地转嫁到纳税人身上,甚至反向激励“去家庭化”。②参见[美]弗朗西斯·福山:《大断裂:人类本性与社会秩序的重建》,唐磊译,广西师范大学出版社2015年版,第71页。诸如日本《介护保险法》概括地规定政府承担一半的筹资义务,既不当地转嫁了高收入者的缴费负担,又未能完全免除低收入者的缴费义务,并不可取。因此,应遵循补充性原则,以家庭责任为基础、以政府职责为补充而建构长期护理保险制度。

从负担能力角度而言,比较养老保险、医疗保险与工伤保险、失业保险,其运行机理不完全相同,前两者的参保人近乎必然地支出保险基金,系单纯的社会福利保险,故缴费率较高;后两者的参保人仅面临或然性风险,兼具商业保险分担风险之功能,故缴费率较低。失能同系或然性风险,适合适用保险机制分担风险。目前有两组由官方机构发布的统计数据:一是根据2010年第六次全国人口普查结果,60岁以上人口合计1.76亿人,失能者共计520.2万人,占2.95%。若采全民参保模式,以25岁为开始缴费年龄,25岁以上人口合计约8.84亿,失能老人仅占0.588%。二是根据全国老龄工作委员会办公室2016年公布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果,60岁以上人口合计2.22亿人,失能及半失能者共计4063万人,占18.3%。参照前述25岁以上人口数量,失能老人占4.59%。无论基于前述统计结果计算的低失能率抑或高失能率,均相对较低,适合通过保险机制分担风险。有学者根据前述数据,同时参考生育率预测人口结构,假定以社会平均工资为缴费基数而测算缴费率。由此测算,若以20岁为开始缴费年龄,按社会平均工资的60%设定保险待遇的给付标准,参考低失能率,2020年的缴费率为0.4%,至2050年逐渐递增至0.9%;参照高失能率,缴费率亦仅翻一番。③参见郑秉文主编:《中国养老金发展报告2017——长期护理保险试点探索与制度选择》,经济管理出版社2017年版,第63-64页。另从试点数据来看,以长春市为例,其将参保对象界定为城镇居民、将给付对象界定为中度以上失能人员,就职工参保人规定按医保缴费基数的0.5%筹集基金,就居民参保人规定按30元/年筹集基金,规定按每床日定额97元的标准区分职工、居民参保人分别设定90%、80%的支付比例。按此较低的缴费标准和并不低的保险待遇,职工、居民护理保险基金现分别累计结余5.5亿元、1.2亿元。④参见张盈华主编:《中国长期护理保险:试点推进与实践探讨》,社会科学文献出版社2019年版,第168、173页。因此,针对失能这一或然性风险,构建以参保人自行筹资为主体的长期护理保险制度,并不会给多数参保人带来沉重负担。

(二)弥补家庭护理能力之不足

1.提供护理服务资源

虽然大多数一般家庭具有一定的经济能力,但因少子化、就业流通性、女性普遍参与就业等原因而面临家庭护理劳动力不足的问题。我们在发展经济、带动劳动力充分就业的同时,亦带来了家庭劳动力不足的问题,未能给老年人提供足够的照顾与关怀。面对家庭护理劳动力之不足,应首先考虑由市场自发供给服务产品。然而,当前的私立养老机构往往收费较高,只能解决高收入者的需求,且多数仅为能够自理或轻度失能的老人提供日常照护,缺乏照护重度失能老人的服务资源。并且,在市场化的合同交易关系中,不同的养老机构与消费者约定的服务内容、服务标准不统一,难以事前监管服务质量。《中华人民共和国宪法》第45条第1款规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”面对老龄化提出的现实需求,针对市场供给之不足,国家有义务建构社会保险制度,引导定点服务机构建设,从而提供护理服务资源,并明确服务标准。不同于养老、工伤、失业、医疗保险侧重于应对因年老、意外、失业、患病引发的经济风险,长期护理保险应侧重于提供服务保障。①参见陈明芳:《福利国家的重构:以德国长期照护保险制度的建置与改革为例》,载《台大社工学刊》2012年第25期,第159页。

2.强制建立风险分担机制

虽然大多数一般家庭具有一定的经济能力,但是一旦有家庭成员失能,往往难以康复,将面临长期护理的经济负担,长此以往亦可能不堪重负。失能系低概率风险,就这一低概率高损失的风险,适合适用保险机制以较低的保费分担可能面临的沉重经济负担,然而,商业保险机制因市场失灵而难以运行。第一,对于绝大多数人而言,仅在老年时才产生护理需求,所以多数民众可能并未认知风险的存在。即使部分民众意识到年迈时有护理需求,但因购买保险与享受保险给付间隔时间较长,存在未活至需要护理的年龄即已身故之可能,进一步降低了购买商业保险的意愿。第二,存在逆向选择问题。因信息不对称,保险人无法甄别参保人个体失能率,只能根据平均失能率设定保费。如前所述,低风险者不愿意参保,愿意参保的高风险者的失能概率高于平均概率,由此导致保险公司出现亏损。为避免亏损,保险公司会提高保费,如此又将部分低风险者挤出市场,导致市场逐渐萎缩。因此,在大多数欧洲国家,只有不到2%的长期护理支出是通过商业保险而筹集的。②参见Joan Costa-Font, Christophe Courbage & Katherine Swartz, Financing Long-Term Care:Ex Ante,Ex Post or Both?, 24 Health Economics 45, 49 (2015).面对市场失灵,政府的强制性介入可能实现由任何自愿谈判都不可能实现的方案,产生规模效益。③参见[美]L.E.戴维斯、D.C. 诺斯:《制度变迁的理论:概念与原因》,载[美]科斯、A.阿尔钦、D.诺斯等:《财产权利与制度变迁——产权学派与新制度学派译文集》,上海三联书店、上海人民出版社1994年版,第275-276页。通过建立强制性长期护理保险制度,可避免民众的短视行为及逆向选择,保障参保人的规模,以低保费分担风险。

3.促进共享发展成果

有别于仅旨在分散风险的商业保险,设立长期护理社会保险制度,还要求政府针对个体、地区等差异而履行再分配职能,促进全民共享发展成果。第一,针对个体差异,虽然政府并不一般性地负担筹资义务,但是应为无收入者、低收入者等无力负担保费者代缴保费。第二,针对城乡差异,鉴于农村居民的养老保险金远低于城镇居民,农民工外出务工又使农村面临更严重的“空巢老人”照护问题,农村亦更缺乏护理服务资源,更需要针对农村居民建立长期护理保险制度。并且,不同于城镇职工有较稳定的收入,农村居民并无稳定收入,需要政府补贴护理保险基金。第三,针对地区差异,在现收现付的社会保险制度下,人口结构的差异导致各地的筹资能力及支出负担并不均衡。在粤浙沪等地,就业人口集中,缴费人数多,筹资能力强,老龄人口占比低、负担轻;相反,在输出劳务人口的地区,因常住人口结构老龄化,筹资能力弱但负担重。以既有的医疗保险为例,2018年全国城镇基本医疗保险基金累计结余约23122亿元,平均每省市结余约745亿元,但仅有广东、上海、浙江、江苏、四川、山东、北京、河北、河南的基金结余超过平均数。如同日本规定中央政府筹集的资金部分用作调剂基金,我国亦需要建立中央调剂制度,以平衡各地的缴费负担及支付水平。第四,针对代际差异,现收现付的社会保险制度蕴含“代际契约”,即当前退休者向目前工作的一代主张权利,目前工作的一代待退休后再向下一代主张权利。①参见王珏:《老龄化背景下的代际公平问题——从儒家伦理的视角看》,载《现代哲学》2019年第3期,第98页。伴随着老龄人口占比不断提升,欲维持相同的保险给付水平,就需要不断提升保费,这将导致代际负担失衡。就此,既需要借鉴德国区分参保人是否养育子女而设定不同缴费率以及建立储备基金等经验,未雨绸缪地考量代际负担公平问题,又需要在未来个人筹资模式难以为继时,由政府共同筹集基金,以维持相对稳定的个人缴费率。

四、构建我国长期护理保险制度之建议

因长期护理保险既类似工伤保险面临复杂的失能认定问题,又类似医疗保险面临复杂的保险给付问题,故需要在《中华人民共和国社会保险法》的统帅下,另行制定《长期护理保险条例》作出细致规定。总结试点及比较法经验,《长期护理保险条例》可设“总则”“保险基金”“护理需求”“保险待遇”“服务管理”“法律责任”等章。“总则”章规定主管机关、参保对象等问题;“保险基金”章规定缴费主体、缴费标准及基金调剂等问题;“护理需求”章规定护理需求的认定标准、认定机构、认定程序及异议救济等问题;“保险待遇”章规定给付对象、给付方式及给付标准等问题;“服务管理”章规定服务机构的准入、服务标准与监督检查等问题;“法律责任”章规定骗取保险基金等违法行为的法律责任。下文侧重对前述试点中存在分歧的问题展开具体分析。

(一)参保对象

我国应构建面向全民的长期护理保险制度。

1.覆盖城乡居民

平等是法律的基本要求,长期护理保险制度应平等地为城乡居民提供保障,而不应仅为城镇居民乃至仅为城镇职工提供保障,不能因逆向重分配而产生新的不公平。②参见庞永红、肖云:《再分配“逆向调节”之分配正义考量》,载《伦理学研究》2013年第6期,第119页。并且如前所述,农村居民的养老保险金低于城镇居民,农民工外出务工使得农村面临更严重的“空巢老人”照护问题。农村亦更缺乏护理资源,如在南通市享受长期护理保险待遇的受益人中,农村老年居民仅占6.2%,主要原因即在于农村护理资源供给不足,①参见张盈华主编:《中国长期护理保险:试点推进与实践探讨》,社会科学文献出版社2019年版,第14页。故需要将城乡居民统一纳入参保对象之列。

2.不设年龄限制

采全民参保模式,从制度实施效果的角度而言,既可以不分年龄地为所有失能人员提供保障,又可以扩大缴费人数,最大化降低保费,无疑更加可取。从日本较之德国面临更严峻的财务压力亦可见,扩大参保对象更有利于建构可持续的长期护理保险制度。②参见John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).唯有疑问的是,立法强制地为民众设置缴费负担必须具备充分的正当性,低龄居民仅面临低失能风险且因刚刚步入工作岗位往往收入相对较低,强制其参保从而增加其社保缴费负担,是否导致其负担过重,是否正当?对此,并无不当:第一,有别于商业风险,社会保险制度并非完全建立在风险分担理念之上,而是建立在社会团结理念之上。③参见董溯战:《论作为社会保障法基础的社会连带》,载《现代法学》2007年第1期,第76-83页。采全民参保模式,要求社会成员根据自身能力为公共福利体系做出应有贡献,合乎社会保险的理论基础。第二,现收现付的社会保险制度蕴含代际契约,而子女本就负担对父母的赡养义务,令年轻劳动者负担缴费义务,以其缴纳的保费支付老年人的护理费用,合乎情理。第三,至于低龄参保人可能存在风险低、负担重等问题,通过合理建构缴费规则,如区分年龄设定缴费率,即可加以解决。

(二)基金筹集

如前所述,立法应遵循补充性原则,建立以参保人缴费为主体、政府承担补充性筹资义务的基金筹集机制。就单位而言,当前我国经济进入了从高速增长转为中高速增长的状态,面临下行压力,新增社会保险缴费项目将降低企业在国际市场中的竞争力以及招商引资的政策吸引力。在企业已为职工养老缴纳养老保险及医疗保险费用的制度背景下,在改善营商环境及降低企业社保缴费负担的政策导向下,不应为单位新增缴费义务。

1.参保人的缴费义务

第一,区分建立职工与居民护理保险基金,实行统一管理、分账核算,适用不同缴费规则。不同于商业保险根据风险确定保费,社会保险遵循“量能负担”原则,要求社会成员根据自身能力互助共济地筹集资金以应对共性风险。就职工参保人,鉴于其有较稳定的工资收入,应考虑负担能力的差异,以工资收入为基数,采比例缴费规则。就居民参保人,因其无固定收入,应采定额缴费规则,并由政府补贴筹集基金。

第二,差异化设定职工参保人的缴费率。一方面,区分年龄设定缴费率,如可区分40岁以下人员、40岁以上未退休人员、退休人员,依次递增地设置缴费率。就面临的风险而言,不同年龄段的参保人面临不同的失能风险。虽然社会保险制度非基于个体风险而确定保费,但是可以区分不同群体所面临的不同风险而差异化设定缴费率。就负担能力而言,低龄职工参保人不仅面临更低的风险,而且收入相对更低,还面临购置房屋等经济负担,不应过重地增加其缴费负担。伴随着年龄增长,参保人不仅面临更高的失能风险,而且收入及资产亦不断增加,如参考中国人民银行发布的《2019年城镇居民家庭资产负债情况调查》,18-25岁户主家庭的户均总资产最低,此后逐步增长,在56-64岁达到最高值,因此,可以区分年龄依次递增地设置缴费率。此外,不同于在设定统一的缴费率时,老龄人口的增长单纯地增加基金支出,在差异化设定缴费率时,老龄人口的增长亦相应地增加保费收入,更有利于维持基金的收支平衡。另一方面,在现收现付的社会保险制度框架下,失能老人支出的保险基金来源于自己及下一代共同缴纳的保费,而未生育子女者仅自己缴纳保费,故就其设定相同的缴费率对生育子女者并不公平。为公平分担保费以及鼓励生育,参考第六次全国人口普查统计结果,我国妇女平均生育年龄为29.13岁,可针对30岁以上无子女的职工参保人设定更高的缴费率。

第三,合理设置缴费年限。倘若不设定缴费年限,则参保人在建立长期护理保险制度时的年龄越小,缴费期限越长,如从25岁开始缴费直至75岁失能,需要缴纳50年保费,显不公平。参考既有养老保险制度设定15年缴费年限以及综合考虑未来可能延迟退休年龄,可以设定20年的最低缴费年限,当参保人缴费满20年后,缴费时间越长,可相应地享受更高的保险待遇。

2.政府承担补充性筹资义务

政府应承担补充性筹资义务。第一,补贴长期护理保险基金,包括针对个体差异,应免除未成年人、在校学生、低保人群等无收入者或低收入者的缴费义务,由政府给予财政补贴;针对城乡差异,不同于职工有相对稳定的收入,一般居民尤其是农村居民可能并无稳定收入,应由政府补贴筹集居民护理保险基金。第二,针对地区差异,中央政府应建立长期护理保险调剂基金,用于平衡各地的缴费负担及给付水平。第三,在当前老龄人口占比尚不太高时,职工参保人可以较低的缴费率自行筹集基金,无须政府一般性地承担筹资义务。当未来因老龄人口占比不断上升从而导致自行筹资模式难以为继时,政府应一般性地负担共同筹资义务,以维持相对稳定的个人缴费率,避免代际负担失衡。

(三)保险待遇

1.给付对象

在全民参保模式下,长期护理保险制度不应对受益人设定年龄限制,参保人只要达到需要护理的标准,均可以享受保险待遇。

第一,面对试点地区对于达到何种程度的失能人员可享受保险待遇规定不一的问题,应“从低到高、适时调整、量力而行”地界定护理需求,在制度实施伊始,暂仅为重度失能者提供保障,之后根据基金收支情况逐步扩大给付对象。因为如前所述,日本在已实施老年人“黄金计划”的背景下建立长期护理保险制度,不得已在制度启动之时即宽松地界定护理需求,由此导致形成刚性福利,积重难返,面临严峻的收支压力。①参见[日]佐藤浩之「介護保険制度改革の変革と持続可能な制度実現への取り組み―経済政策的視点からの分析―」横浜商大論集52巻1·2合併号(2019年)39-42頁。此外,每一参保人面临的风险不同,对于长期护理保险的具体需求不同,如身强体健者可能倾向于选择低保费、仅防范重度失能风险,体弱多病者可能倾向于选择高保费、防范所有失能风险。统一的长期护理保险制度仅可能满足参保人的共性需求,防范重度失能之重大风险,有更高需求的居民可通过补充购买商业保险来满足所需。故,应坚持发展主义的福利政策,暂仅为重度失能者提供保障,以后视基金收支情况量力而行地扩大给付对象。

第二,完善认定标准。当前试点地区采用的认定标准存在不足:一方面,除青岛市等少数地区为失智者提供护理服务外,大多数试点地区采用的《日常生活活动能力评定量表》类似德国最初的评估标准,未考虑对精神性认知能力的评估,无法为罹患老年痴呆症等失智者提供保障。另一方面,不同于养老保险等给付条件明确,长期护理保险的参保人能否以及享受何种标准的保险待遇,取决于经办机关对其是否具有护理需求及护理等级的认定,由此面临经办人员滥用权力之风险。公正地认定护理需求对于促进该制度获得民众认可以及降低基金支出成本至关重要,然而,不同于德国、日本设定细化的认定标准并区分五个、七个等级,当前试点地区采用的以《日常生活活动能力评定量表》为代表的评定标准过于粗糙而主观,且未区分具体等级,故尤待从技术层面构造客观、明细的认定标准。

2.给付方式及给付标准

第一,同时设立护理服务与现金补贴之给付方式。一方面,灵活满足现实需求。面对家庭护理劳动力的不足,存在由定点服务机构提供专业护理服务与支持劳动力回归家庭两种可能的应对路径。在实践中,参保人的家庭状况各不相同,由此产生的需求可能不同,如当参保人的家庭成员均有稳定工作时,其可能倾向于选择接受护理服务,而当有家庭成员无稳定工作时,其可能倾向于选择接受现金补贴而由家人照护。②参见Hildegard Theobald, Long-term Care Insurance in Germany:Assessments, Benefits, Care Arrange-Mentsand Funding, Institute for Futures Studies,2011,p.41.因此,立法不应僵化地限定给付方式,而应交由参保人灵活选择。另一方面,仅提供护理服务的护理社会化应对路径亦并不现实。因为由护理工作的性质所决定,护理人员需要提供协助失能人员排泄等脏累的服务,工作强度大、风险系数高且晋升渠道窄,护理人员短缺在所难免。日本修订《介护保险法》规定提高保险支付标准,即期望通过提高工资待遇引导劳动力选择护理职业;德国2017年通过《护理专业改革法案》、2018年通过《加强护理人员法案》、2019年通过《提高护理人员工资法案》,均旨在解决护理人员不足问题。在我国,当前护理人员尚且短缺且多为大龄劳动者,而未来老龄化最严重的时期是独生子女一代父母迈入老年时期,期待相对“娇生惯养”的独生子女一代有足够的劳动力从事护理职业,可能并不现实。为此,需要认可现金给付方式,在护理资源短缺时,由子女短暂回归家庭照护老人。

第二,完善配套的制度及资源。一方面,为现金给付方式配套规定护理假。设立最长10个工作日的紧急护理假,使劳动者在家庭成员突发疾病时可以提供临时照护。设立最长3个月的一般护理假,即建立类似产假的护理假,使劳动者最长可以休3个月无薪假期用于照护家庭成员,在此期间由保险基金给予现金补贴。之所以设定3个月期限,源于需要护理的人员经3个月治疗大多会身体状态趋于稳定,以及可用3个月时间为老人提供临终关怀;若劳动者超出3个月期限后选择长期照护家庭成员,应兼顾用人单位的利益,不应强制其为劳动者长期保留工作岗位。两种假期的区别在于,适用前者时,劳动者无须提前通知用人单位且适用于所有用人单位;适用后者时,劳动者须提前通知用人单位,且为兼顾用人单位的正常运行,应限定适用于有一定数量劳动者的用人单位。①参见林嘉、陈靖远:《家庭护理假的法理分析与制度构建》,载《华东政法大学学报》2019年第4期,第136页。另一方面,为提供护理服务,配套完善以社区为依托、机构为补充的护理资源。如前所述,德国、日本均优先支持居家护理,联合国大会通过的《联合国老年人原则》亦倡议“使老年人尽可能长期在家居住”,我国长期护理保险制度亦应优先支持居家护理。因为较之入住护理机构,失能人员可能更习惯于居住在家中,并且不同于机构护理仅能提供技术性援助,在接受居家护理时还可以享受子女的情感关怀。以南通市为例,仅有0.6%、2.6%、15.9%的长期护理保险受益人选择在医院、养老院、护理院接受护理,80.9%的受益人选择居家护理。②参见张盈华主编:《中国长期护理保险:试点推进与实践探讨》,社会科学文献出版社2019年版,第77页。因此,可借鉴日本建设地域综合护理服务体系之经验,类似于当前的幼儿园建设,围绕社区建设护理服务机构,另以提供集中护理服务的机构为补充,从而使参保人可以选择在社区接受日间护理等服务,子女等家庭成员在下班期间仍可相伴左右,实现“老有所养、老有所乐”。

第三,区分给付方式而设定给付标准。就现金补贴,应采定额给付规则,根据护理等级设定给付数额;就实物给付,应采限额比例给付规则,由保险基金按比例支付护理费用,并不得超过最高给付限额,从而避免因完全无偿提供护理服务而导致受益人滥用保险基金。并且,就限额比例给付规则而言,应差异化设置支付比例。一方面,为优先支持居家护理,并为鼓励参保人优先使用护理资源而非占用医疗资源,应就居家护理、院护、专护设定依次递减的支付比例;另一方面,应建立与缴费年限相关联的支付规则,在参保人缴费超过最低年限后,按照其增加缴费的年限相应提高支付比例。