青少年脂肪肝与焦虑性情绪障碍倾向相关性研究

周惠清，姚 敏

（1.上海交通大学医学院附属新华医院消化内科，上海 200092；2．上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院儿内科，上海 200437）

脂肪性肝病是遗传-环境-代谢应激相关性肝病，其发病率不断攀升并成为包括我国在内的全球第一大慢性肝病[1]。更为严峻的是，随着肥胖症的全球化流行，儿童青少年脂肪肝越来越常见[2]。成人研究目前已揭示脂肪肝是一种心身疾病，与焦虑性情绪障碍关系密切[3]。由于青少年健康是全生命周期健康的重要基础，其快速生长发育形成的特殊心理及与成人分处迥异的社会环境，对其相关疾病诊治尤为特殊[4]。本研究旨在初探上海市虹口区青少年脂肪肝与焦虑性情绪障碍之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 样本量

采用先前的研究结果[4,5]及样本量计算公式n=t2pq/d2（t为一类误差1.96, p 为估计值，q 为1-p，d 为允许误差），根据公式完成本研究所需样本量为1118 名学生。

1.1.2 调查对象

2019年5月在上海市虹口区随机抽取8 所初级中学初三毕业班。在被抽到的各初级中学初三毕业班中再随机抽取4 个班级，所有被抽到班级中的学生均被纳入研究对象，共1164 名学生。在开始调查前，这1164 名学生会受到一份有关自愿进行此次调查的说明信及知情同意书。1164 名学生均无遗传代谢性、药物及其他特定性疾病慢性肝病史，有26 名学生拒绝参加调查，另有15 名学生因患有胃溃疡及2 名学生患有炎症性肠病而被排除，最终1121 名学生参与了调查。本调查获得上海交通大学附属新华医院医学伦理委员会批准(XHEC-D-2021-020)。

1.2 方法

①肝脂肪变程度测定：FibroScan 瞬时弹性记录仪即振动控制瞬时弹性成像技术是利用超声波在脂肪组织传播中出现显著衰减特征，通过受控衰减参数（CAP）定量反映肝脂肪变程度，可以准确区分轻度、中度及重度肝脂肪变，比B 超及CT 更敏感[6]。CAP 值反映肝脂肪变程度不受肝脏疾病病因影响，因其检测面积比肝活检组织大100 倍，故与肝活检相比CAP 会更少受到抽样误差干扰。CAP 值（db/m）100-248 为正常、248-268 为轻度脂肪肝、268-280 为中度脂肪肝及280-400 为重度脂肪肝。本研究使用的FibroScan 瞬时弹性记录仪是由法国Echosens 公司生产，已获得欧盟CE，美国及中国FDA 认证。②调查问卷：儿童青少年焦虑性情绪障碍筛查表（the screen for child anxiety related emotional discords,SCARED）由广泛性焦虑、躯体化惊恐、分离性焦虑、学校恐怖及社交恐怖5 个领域组成，可用于9～18 岁儿童青少年焦虑性情绪障碍的临床诊断、科研及流行病学调查的筛查工具。我国在2002年对该量表已制定全国常模及在以前研究中被认为具有较好的信度及效度，灵敏度为74%及特异度为79%[4]。

1.3 统计学处理

SAS9.0 统计软件包进行统计学分析。在校正年龄及性别后，脂肪肝与焦虑性情绪障碍倾向间相关性采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

1121 名初中生 的年龄在13.61 ± 1.52 岁，其中男554名，女567 名。所有男女生之比在1:1.02。

2.2 脂肪肝检出率

在1121 名学生中无一名低体重学生，脂肪肝检出率为9.01% (101/1121; 95%可信区间7.33%-10.69%), 其中男8.84% (49/554; 95%可信区间6.48%-11.20%)；女9.17% (52/567; 95%可信区间6.79%-11.55%)，但男女生之间差别无统计学意义χ2=0.03 ，P>0.05)。

2.3 焦虑性情绪障碍倾向状况

290 名学生有焦虑性情绪障碍倾向，经校正不同学校抽样的分层因素影响后的焦虑性情绪障碍倾向检出率为25.87% (95%可信区间23.31%-28.43%)，其中男生为21.84%，女生为29.81%，两者之间差别有统计学意义(χ2=5.469，P<0.05)。

2.4 脂肪肝与焦虑性情绪障碍倾向相关性

在101 名脂肪肝学生中焦虑性情绪障碍倾向检出率为25.74% (26/101；95%可信区间17.21%-34.27%)，相反1020名非脂肪肝学生中焦虑性情绪障碍倾向检出率为25.88%(264/1020；95%可信区间23.19%-28.57%)，两组之间差别无统计学意义(χ2=0.001，P>0.05)。脂肪肝学生与非脂肪肝学生在SCARD 量表5 个领域的分值比较揭示脂肪肝与焦虑性情绪障碍之间的相关性无统计学意义(P>0.05)（见表1）。

表1 脂肪肝与非脂肪肝学生焦虑性情绪障碍倾向比较

3 讨论

最近20 余年来，我国慢性肝病的病因谱发生了巨大变化。一方面随着新生儿甲肝及乙肝疫苗的普遍接种，我国病毒性肝炎发病率不断下降[1]。但另一方面随着生活方式发生改变，人口老龄化、肥胖及酒精滥用，脂肪肝正成为我国越来越常见的慢性非传染性疾病[2]。自20 世纪90年代以来，我国多地开展了脂肪肝流行病学调查。因诊断标准、调查时间及人群不同，脂肪肝患病率在1%-50%之间。鉴于目前我国肥胖及代谢综合症患病率呈上升趋势，脂肪肝已取代病毒性肝炎成为我国第一大慢性肝病。脂肪肝很少在10 岁以下儿童中发生，但与肥胖相关的脂肪性肝病是青少年最常见的慢性肝脏疾病。青少年脂肪肝如未得到及时有效干预，进入成年期后会很快并发糖尿病、动脉粥样硬化心脑血管疾病及肝硬化[7]。遗憾的是我国有关青少年脂肪肝流行病学调查非常稀少，这主要与儿童青少年脂肪肝最佳筛查方法受限有关。目前儿童青少年脂肪肝最佳筛查方法是检测血清丙氨酸转氨酶水平及普通超声检查，但因有创、缺乏足够敏感性及特异性使研究结果的可靠性下降。据我们所知，本研究是国内第一个基于学校为基础采用FibroScan 瞬时弹性记录仪利用受控衰减参数理论（CAP）来评估肝脂肪变，具有无创、安全、快速及可重复等优点[6]。临床上既可用于病情随访及疗效判断，亦可用于流行病学调查，其结果将更为客观。

现代医学模式已从传统生物医学转变为生物、心理及社会医学模式，健康是身体、精神及社会方面的完美状态[8]。生物及遗传因素虽与疾病密切相关，但心理及不良行为在疾病发生及进展中也起着至关重要的作用。情绪变化就像一双隐形之手，暗中支配着患者行为，如对生活的感知、评价及体验，从而影响其生活质量[9]。成人研究目前已揭示脂肪肝就是一种心身疾病，与焦虑性情绪障碍关系密切。焦虑性情绪障碍可引发植物神经功能紊乱，导致相应内脏器官发生器质性改变[10]。有报道焦虑性情绪可通过下丘脑-脑垂体-肾上腺通路分泌过多的肾上腺皮质激素，使肝脂肪代谢发生异常。另外焦虑易对脂肪肝过度关注，可引发其它心理障碍[11]。但我们的研究结果未揭示青少年脂肪肝与焦虑性情绪障碍之间相关性有统计学意义，不同研究结果可能归因于不同人群、诊断标准及检测方法。青少年是个体发育的特殊时期，因此在许多方面由于身心发育未健全而与成人不同，揭示今后需在青少年中围绕脂肪肝展开相关流行病学研究，将对进一步阐明青少年脂肪肝发病机制做出巨大贡献。

本研究的缺点在于：①横断面研究的结论还需在今后随访中加以证实；②目前青少年脂肪肝发病机制尚不十分明确及治疗方法带有一定经验性，揭示还应对其相关危险因素展开大规模流行病学调查；③根据青少年自身生长发育特点，对青少年脂肪肝治疗目前主要采用运动处方为基础，以行为矫正、饮食控制及健康教育为关键的综合方案，但至今还无有关一旦脂肪肝得以控制后，焦虑性情绪障碍会有所改善的儿科研究报道。