系统性红斑狼疮合并缺铁性贫血一例

崔艳杰?宋广梅?周毅?朱丽花

【摘要】SLE是一种典型的自身免疫性结缔组织疾病，可累及全身多个器官和组织。该文报告一例SLE合并缺铁性贫血患者，对其诊断、治疗和发生缺铁性贫血的机制进行分析。该例为28岁女性患者，入院诊断为SLE，经治疗病情稳定并纠正贫血后，再次出现中度贫血，给予口服和静脉铁剂治疗后患者贫血可短暂改善，考虑与其长期服用质子泵抑制剂有关，经停用质子泵抑制剂并继续予铁剂治疗，贫血缓解。该例诊治提示，SLE患者长期服用质子泵抑制剂可增加缺铁性贫血的发生风险，其机制可能是通过影响铁的吸收而发挥作用。

【关键词】系统性红斑狼疮;缺铁性贫血;质子泵抑制剂

Systemic lupus erythematosus complicated with iron deficiency anemia： a case report Cui Yanjie， Song Guangmei， Zhou Yi， Zhu Lihua. Department of Rheumatology and Immunology， the First Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510630， China Corresponding author， Zhu Lihua， E-mail： 125741799@qq.com

【Abstract】Systemic lupus erythematosus （SLE） is a typical autoimmune connective tissue disorder that can affect multiple organs and tissues throughout the body. In this article， one case of SLE complicated with iron deficiency anemia was reported， and the diagnosis， treatment and pathogenesis of SLE complicated with iron deficiency anemia were analyzed. The 28-year-old female patient was diagnosed with SLE upon admission. After corresponding treatment， the disease condition was stabilized and the symptom of anemia was mitigated. Subsequently， she developed moderate anemia again， which was temporarily alleviated after oral and intravenous iron therapy. It was considered to be associated with long-term use of proton pump inhibitors. The symptom of anemia was relieved by discontinuation of proton pump inhibitors and persistent iron therapy. The diagnosis and treatment of this case prompt that long-term use of proton pump inhibitors might increase the risk of iron deficiency anemia possibly by affecting the iron absorption in SLE patients.

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Iron deficiency anemia; Proton pump inhibitor

SLE是一種典型的自身免疫性结缔组织疾病，可累及全身多个器官和组织，好发于育龄期女性。疾病急性期的快速诊断、诱导缓解并制定个体化的治疗方案是控制SLE的关键。对急性期的重症SLE患者，常以大剂量糖皮质激素（激素）冲击及细胞毒性药物迅速控制病情，后以小剂量激素和免疫抑制剂防止疾病的复发。若SLE患者没有得到及时规范治疗，可能会出现肺、肾等重要脏器的损伤，严重者甚至危及生命。临床医师使用激素治疗时，常规辅以PPI预防胃黏膜损伤，PPI所引起的缺铁性贫血往往被忽视。为使临床医师提高警惕，现报告1例SLE合并缺铁性贫血患者的诊治过程。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，28岁。因反复多关节肿痛1年余于2010年8月12日入院。1年前患者无明显诱因出现双手近端指间关节肿痛，病情逐渐加重，累及双手近十个近端指间关节，伴晨僵，持续时间超过半个小时。偶有掌指关节，近端指间关节和双膝关节肿痛，自行予活络油外擦，关节肿痛可稍缓解。3 d前患者受凉后出现发热，体温37.5 ℃，伴咽痛，服感冒药（具体不详）后发热消退，双手近端指间关节肿痛加重，伴乏力。患者起病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体质量无明显变化。既往史：浅表性胃炎病史。月经史：初潮年龄14岁，月经周期28～30 d，经期4～5 d，平素周期规律，量不多，偶有痛经。家族史无异常。

入院体格检查：体温36.8 ℃，脉搏89次/分，呼吸18次/分，血压107/85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。发育正常，营养一般，神志清晰，自主体位，查体合作。心、肺、腹检查未见明显异常，未触及浅表淋巴结肿大。双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双踝关节肿胀压痛。其余无特殊。

二、实验室检查

入院辅助检查示血红蛋白95 g/L，白细胞3.68×109/L，红细胞3.5×1012/L，平均红细胞体积（MCV）72.7 fl（参考值范围80～100 fl）、红细胞平均血红蛋白量（MCH）20.9 pg（参考值范围26～38 pg）、红细胞平均血红蛋白含量（MCHC）287 g/L （参考值范围300～360 g/L）、血小板211×109/L。ESR 49 mm/h （参考值范围0～20 mm/h）。

血清铁蛋白3.7 μg/L（成年女性参考值范围12～150 μg/L），血清铁8 μmol/L（9～27 μmol/L），抗人球蛋白试验（+）。自身抗体：抗核抗体（ANA）1∶3200，均质型，抗双链DNA抗体（+）;抗Sm抗体（-）、RF 9.06 kU/L（参考值范围0～10 kU/L）、抗O（-）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（CCP）抗体（-），胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）、核周型ANCA（p-ANCA）、抗心磷脂抗体均（-），补体（C）3 609 mg/L（参考值范围900 ～ 1800 mg/L）、C4 101 mg/L（参考值范围100 ～ 400 mg/L）、IgA 2.91 g/L（0.71～3.35 g/L）、IgG 19.5 g/L（参考值范围7.6～16.6 g/L）、IgM 1.46 g/L（参考值范围0.48～ 2.12 g/L）。HIV 抗体、甲型肝炎病毒、HBV、丙型肝炎病毒均（-），EB病毒核抗原1-IgA（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范围内。粪潜血（-）。其余检查未见异常。

三、诊治过程

结合患者的症状、体征及實验室检查，诊断为SLE、SLE血液系统病变。根据2003年诊治指南，患者有血液系统损害，为重型SLE，治疗方案为甲泼尼龙250 mg 静脉滴注每日1次，连续3 d后改甲泼尼龙20 mg口服每日1次;环磷酰胺0.6 g静脉滴注每日1次，连续2 d;硫酸羟氯喹 200 mg 口服，每日2次;兰索拉唑 15 mg口服，每日2次;阿法骨化醇0.5 μg 口服，每日1次;碳酸钙D3 0.3 g口服，每日1次。治疗1个月后，双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双踝关节无肿胀压痛。辅助检查示血红蛋白113 g/L，白细胞4.47×109/L，红细胞3.5×1012/L，网织红细胞计数0.015，血小板211×109/L，血清铁8.4 μmol/L，抗人球蛋白试验（-）。治疗8个月后患者出现头晕，乏力。辅助检查示血红蛋白85 g/L，白细胞7.33×109/L，红细胞 4.07×1012/L，MCV 72.7 fl，MCH 20.9 pg，MCHC 287 g/L，血小板343×109/L。ALT 12 U/L，AST 18 U/L，总胆红素 8.3 μmol/L、直接胆红素2.4 μmol/L，间接胆红素5.9 μmol/L。血清铁蛋白3.7 μg/L，血清铁6.5 μmol/L，叶酸17 μg/L（参考值范围4.8～23.7 μg/L），维生素B12 448.5 ng/L（参考值范围 > 150 ng/L）。ANA（-），抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-），RF（-），C3 909 mg/L，C4 101 mg/L，IgA 2.91 g/L，IgG 19.5 g/L，IgM1.46 g/L。α、β地中海贫血基因型分析未见异常、血红蛋白电泳（-），提示为小细胞低色素贫血，结合患者的临床表现和实验室检查，考虑为缺铁性贫血。调整治疗方案为甲泼尼龙8 mg每日1次，硫酸羟氯喹200 mg每日2次，阿法骨化醇0.5 μg每日1次，碳酸钙D3口服每日1次，奥美拉唑 10 mg每日1次（因为医院兰索拉唑停药改为奥美拉唑），多糖铁复合物胶囊300 mg每日1次。治疗1年后，患者感头晕，乏力症状加重，入血液科就诊。辅助检查示血红蛋白74 g/L，MCV 69.5 fl，MCH 18.8 pg，MCHC 271 g/L，血清铁蛋白3.27 μg/L，血清铁4.2 μmol/L，ANA（-），抗双链DNA抗体（-），抗Sm抗体（-）、RF （-），C3 928 mg/L，C4 201 mg/L，IgA、IgG、IgM均（-），粪潜血（-），粪便找寄生虫卵（-）、尿含铁血黄素试验、抗人球蛋白度验、酸溶血试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）均（-）、骨髓涂片检查：未见异常、胃镜检查示慢性浅表性胃炎。当前方案保持不变，再给予右旋糖酐铁注射液100 mg。

治疗1年后复查血红蛋白81 g/L、血清铁蛋白25.03 μg/L。治疗18个月后复查血红蛋白97 g/L、血清铁蛋白5.87 μg/L。经补充铁剂，患者血红蛋白可轻度升高但总体治疗效果不佳，考虑缺铁原因可能为PPI影响胃肠道对铁剂的吸收，因此停用奥美拉唑，其他药物不变。治疗24个月后复查血红蛋白129 g/L、MCV 93.9 fl、MCH 30.4 pg、MCHC 323 g/L ，血清铁蛋白23.34 μg/L。治疗后3年复查血红蛋白128 g/L。治疗后7年血红蛋白127 g/L。

讨论

本例SLE患者入院时有贫血（血红蛋白95 g/L），抗人球蛋白试验（+），经1个月治疗后SLE稳定，抗人球蛋白试验转阴，贫血被纠正（血红蛋白113 g/L），此时贫血考虑为SLE继发自身免疫溶血性贫血。治疗8个月后出现缺铁性贫血时，相关检查指标显示SLE稳定，抗人球蛋白试验（-），因此可排除缺铁性贫血是由SLE引起。患者月经量正常，粪潜血和胃镜检查未见慢性失血现象。经排除其他贫血原因，缺铁性贫血经补充铁剂后，虽可改善但却不能达到预期效果，考虑患者缺铁病因仍存在，可能与PPI影响铁剂在胃肠道吸收有关，经停用奥美拉唑后，原方案补充铁剂，贫血被逐渐纠正至正常水平。患者贫血的发生与服用奥美拉唑有时间顺序上的关联性，因此，考虑缺铁性贫血与PPI相关。

正常人身体所需的铁是从膳食中补充，膳食中非血红素铁经胃酸从不可吸收的铁形式（Fe3+）转化为可吸收的铁形式（Fe2+）来促进其吸收，吸收的铁被输送到红细胞的胞浆和线粒体中，用于血红蛋白及血红素的合成[1]。PPI是通过特异性地抑制胃黏膜壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，改变胃pH，从而抑制可吸收铁的转化导致铁吸收障碍。除此之外，大量临床病例提示缺铁性贫血与长期使用PPI类药物相关，但其机制仍不清楚[2-3]。既往研究表明，PPI通过激活芳香烃受体（AhR）上调铁调素的表达。铁通常是通过铁转运蛋白（FPN）从小肠吸收的，铁调素通过诱导FPN的内化和降解来调节铁的吸收，小肠对铁的吸收随着肝铁调素的增加而减少[4]。PPI引起的肝铁调素生成增加导致FPN表达减少，抑制铁的吸收和利用，并促进缺铁性贫血的发展[5]。也有研究报道PPI抑制维生素B12的吸收从而导致贫血的发生，但尚未得到确切的证据[6]。本例SLE患者长期使用激素，破坏胃黏膜，刺激胃酸分泌，形成胃炎或者胃溃疡等胃肠道疾病。因此，临床医师使用PPI类的药物保护胃肠道，防止胃黏膜受到伤害。但越来越多的证据表明长期使用PPI会导致不良事件，如低镁血症、肠道感染、慢性肾病和胃癌等[7-10]。因此，医师在处方PPI时需提高警惕并严格遵守现有指南。该例患者的诊治过程提示，当SLE患者出现贫血时，应该积极查找原因，鉴别诊断，明确是SLE疾病导致的贫血还是其他原因导致的贫血;在临床工作中，如果SLE患者长期服用PPI类药物，应定期监测血常规，预防并积极处理其不良反应。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-03-01）

（本文編辑：林燕薇）