实施精准帮扶对基层医生的培养效果

陈梅芬 黄 晨 王 倩 肖 翔

广州市番禺区中心医院 广东广州 511400

基层医院负责所在地区医疗卫生工作，担负着当地群众的预防保健和基本医疗等服务。由于基层医院所在特定乡镇位置、资金投入不足、基础设施装备水平相对落后等原因，基层医院在招聘人才、留住人才方面存在困难，技术水平提升受限，导致基层医院输出的医疗服务数量和质量不高，所提供的医疗服务不容易被群众信任，群众无论疾病轻重、病情复杂与否都前往上级医院就诊，导致上级医院拥挤、基层医院冷清的局面。为进一步促进基层卫生事业发展和保障人民群众身体健康，政府出台多项政策促优质医疗资源下沉，实施精准帮扶策略。其中包括《城乡医院对口支援管理办法(试行)》《关于深化城乡医院对口支援工作进一步提高县级医院医疗服务能力的通知》《国家卫生计生委关于印发深化城乡医院对口支援工作方案(2013—2015年)》《广东省城市卫生支援基层卫生实施方案(2013年版)》等。在此背景下，各城市大型综合三甲公立医院，积极响应政策，派出晋升高级职称前的主治医师(以下简称帮扶医生)到基层卫生机构进行累计工作一年以上的支援帮扶[1]。据分析，提高基层医疗机构整体水平的主要障碍是基层卫生人力资源匮乏[2]，因此人才培养是对基层医院帮扶的一个重要内容。帮扶医生参与基层医疗机构医疗活动和帮扶基层人员能力培养，促使基层医疗卫生机构人员医疗服务能力和水平快速提升，对缓解群众“看病难”问题具有重要意义。如何提高帮扶医生对基层医生的培养效果，本研究通过对帮扶医生、基层医生等方面进行了相应调查，采用和加强目标管理、强调纪律严肃、改革教学模式、充分调动帮扶医生的优势资源、严格把关帮扶目标验收等精准帮扶措施，探索培养基层医生综合诊疗能力，促进当地诊疗水平提高的有效方案。

1 调查分析与方法

1.1 调查分析

总结广州市某三甲医院2016—2019年在对口支援的一家基层卫生院中关于人员培养方面的实践情况。从帮扶方案的制定、帮扶医生对基层人员进行培养时面临的主要困难、影响因素、改进措施和效果等方面开展调查，包括向该三甲医院2016—2017年到对口支援卫生院的51名晋升前的帮扶医生和对受援的基层人员采用座谈、个别访谈和问卷调查等方式，随后对调查结果进行归类分析：

1.1.1 帮扶医生方面 68.6%的帮扶医生(35/51)表示不适应基层医院的医疗环境，主要问题为离开熟悉的、医技辅助配套全面的医疗机构，容易因各环节配合欠佳出现较大落差从而导致消极情绪的发生；而且离开大型医院的规范管理，缺乏直接有效的约束与监督，容易出现工作懈怠。90%的帮扶医生(46/51)表示是根据职称晋升条件要求，在医院的安排下被动帮扶，未能充分认识到支援帮扶的政策意义，帮扶目标不明确，导致缺乏主观能动性。

60.8%的帮扶医生(31/51)指出缺乏有效的监督机制。帮扶医生来自三甲医院，到基层给予支援帮扶，基层医院对此充满期待，所以基层医院给予他们更多的工作自由度，对帮扶医生的一些怠工行为缺乏督促管理的勇气。缺乏具体而清晰的帮扶目标、帮扶医生和基层人员沟通不足、帮扶结束验收把关不严等情况，主管职能部门未能及时主动掌握并解决。是帮扶支援效果不明显，尤其未能发挥培养基层人员作用的重要原因之一。

1.1.2 基层人员方面 由于基层人员普遍存在平均学历相对低，面对的病种普遍是常见病多发病，接诊稍疑难病例病人都会转诊或建议转诊；基层医院人力紧张，很难实行经常派出基层人员外出进修学习，导致了基层人员的医疗技术水平提升缓慢。周而复此，不主动学习的习惯便自动产生。因此，在缺乏有效机制和督促下，基层人员难以从每年轮转的、具有扎实理论基础和丰富临床经验的帮扶医生身上学到专业技能。

1.2 研究方法

根据调查分析原因，本课题组2018年采用了优化评价机制等多种方法并用的精准帮扶政策，具体如下：

1.2.1 加强目标管理 首先，要让帮扶医生充分认识到持续对口帮扶的重要意义，基层医院需要制定切实可行的长远帮扶规划[3]。派出医院与受援医院共同制定帮扶总目标。结合每位帮扶医生的专业特长和受援医院的需求，制定达成共识的可行可量化的具体帮扶目标，从源头上提高帮扶医生的主观能动性和目标的可达性。最后根据帮扶双方的特点和诉求，寻求最佳帮扶模式，争取达成使基层医疗机构实现“自身造血”能力，稳步提高自身综合服务水平的目标[4]。

1.2.2 强调纪律严肃，引入人文关怀 纪律上，明确要求帮扶医生遵守管理规定，明确休假审批程序，对帮扶期间的违规行为，受援医院要马上通报派出医院及时处理。与此同时，帮扶医生来到基层医院，必然有不适应的情况，派出医院和受援医院都要有实际举措支持帮扶医生，及时了解帮扶医生的思想情绪变化，畅通沟通渠道，关心帮扶医生的权益，协助解决遇到的工作困难，为帮扶医生更好地完成帮扶任务，真正达到实现帮扶基层医院，培养基层人员的目标。

1.2.3 改革教学模式 充分利用每天交班、病例讨论的交流学习平台。帮扶医生认真听取值班人员汇报过去24 h住院病人情况、急诊值班情况、疑难个案处理经过并给予专业点评与指导，引导基层人员对疑难病例的难点进行思考，结合真实病例，把以问题为基础的教学模式在理论授课过程中传授给基层人员[5-6]。另一方面，帮扶医生能透过值班信息，捕捉到基层医疗存在哪方面的薄弱环节，并带动大家一起改进。如通过交班汇报的一个抢救案例，发现基层人员在抢救流程、抢救技能和各队列人员配合等环节都存在不足。帮扶医生马上进行调查分析，参照派出医院的规范流程并结合基层医院实际，修改基层医院的抢救流程，并开展全员培训、考核和不定期组织演练，以确保全员熟练掌握。

1.2.4 充分发挥帮扶医生背靠的大医院优势 利用城市三级甲等医院医疗技术及人才储备等优势，结合基层医院诊治病种的排名，通过帮扶医生联系邀请相关专家前来指导与授课，畅通基层人员与专家的互动渠道。

1.2.5 优化帮扶小讲课模式 帮扶医生有小讲课的任务，经观察，即使基层医生专心听帮扶医生讲授，由于自身医学知识基础薄弱及病例接触的局限而导致学习收效甚微。为使基层医生从培训中获得实效，尽快提升业务水平。经研究，需改进帮扶医生小讲课的完成模式，具体为帮扶医生需要完成的小讲课按数量分别由不同的基层医生来完成。帮扶医生与基层医生一起根据基层医院接诊病种或疑难病例来拟定课题，基层医生负责收集整理资料并制作讲课课件后向帮扶医生汇报并试讲，帮扶医生审核并指正不足，完善后由基层医生进行小讲课并接受现场点评，帮扶医生根据评价结果对基层人员进一步指导后才视作完成了一次小讲课。此模式下，为完成一次高质量的小讲课，基层医生需在医学教材中系统查阅收集该病种的知识点以及相关文献报道等资料，有效提升基层医生的理论基础及对学科新进展的认识；通过完成课件及授课，大大提高基层医生的课件制作水平和讲课能力，达成授之以渔的作用，切实提高了基层医生开展群众健康宣教的效果；在讲课前的反复多次沟通，加深了双方的情感认同，帮扶医生对基层医生有了全面了解，有助进行针对性工作指导，尤其是帮助年轻的基层医生建立临床思维。

1.2.6 严格把关帮扶目标验收 帮扶一年，无论是派出医院，或帮扶医生本人，都会消耗不少的成本，所以帮扶目标能否高质量完成至关重要。派出医院、受援医院和帮扶医生都要积极参与帮扶目标验收，必须严格把关，认真进行工作考核和审核《鉴定表》，严格执行相关规定，促使帮扶医生能真正发挥作用。

2 结果

2.1 基层人员基础及急救医疗技术提高

得益于帮扶医生精准帮扶期间所采取的基础医疗技能培训、急救能力培训、专科诊疗、推广适宜新技术新项目等举措，以及对基层医生业务能力的持续培养，使受援基层卫生院医疗队伍的整体素质明显提高。基层医生的临床“三基”考核通过率提升6.9%,与项目实施前相比有统计学意义(t=30.91，P=0.001)。基层医生的急救能力明显提升，抢救的个人能力和团队的协同能力不断增强，体现在项目实施后该单位全区院前急救成绩分数相比项目实施前明显提高，具有统计学差异(t=6.26，P=0.001)。见表1。

表1 临床“三基”考核通过率及院前急救分数统计表

2.2 基层人员接诊水平及业务量明显提升

据统计，该卫生院的基层医生在常见病、多发病的诊治水平和服务能力上逐步得到群众认同。专业知识专业技能有了明显进步，临床思维得到全面提升，项目实施后年度总诊疗人次相比项目实施前明显增加，具有统计学差异(t=2.48，P=0.04)；随着专科收治人数增多，项目实施后该院出院人次相比项目实施前明显增加，出院人次提高145%，具有统计学差异(t=14.1，P=0.002)。见表2。

表2 基层卫生院诊疗数据情况

3 讨论

我国的基层医疗卫生机构配置存在地域分布不均衡、医师短缺，特别是全科住院医师规范化培训的全科医生数量极少等问题[7-10]。基层医院由于各种原因，存在不少现实困难，提供的医疗服务质量仍有待提升，随着国家的重视和政策支持，基层医院的境况正在全面改善[11-13]。经调查，受援医院对人才培养最希望提升能力的前三项分别为掌握专科新技术(90%)、提升专科疑难病例诊治能力(88%)、提升科研教学能力(80%)。分析可知，转变帮扶思路，变“输血”为“造血”[14]，方能使帮扶发挥作用。

城市三级医院具有雄厚的技术支撑和专业的人才储备，掌握着临床和科研的最新动态，可从人才培养、资金支持、技术支持等多方面推动基层医疗卫生机构的发展，为基层居民提供更好的医疗卫生服务[15-16]。其中帮扶政策是上级医院派出医生帮助基层医生提高诊疗能力的优越政策，可为基层医生提供先进的多专业培训。帮扶医生到社区医疗机构指导临床工作，这种“上下联动”的创新培训模式，弥补了基层医生无法进修的缺陷，有助于提高基层医生的积极性，也能充分利用三级医院优质资源。

本研究通过根据调查分析原因，发现帮扶医生普遍存在帮扶目标不明确，医疗环境不适应，原单位及帮扶单位缺乏监督机制等问题。针对相关问题，采用了加强目标管理、改革教学模式、充分发挥帮扶医生背靠的大医院优势、优化帮扶小讲课模式、严格把关帮扶目标验收等综合性激励的帮扶新模式，促进了基层医务人员诊疗水平提高。基层医务人员的基础医疗及急救医疗能力明显提升，具备初步治疗疑难疾病的能力。

该精准帮扶模式在培养基层医生能力的同时，基层医疗机构的总诊疗量得到明显提升，这是由于基层医生在帮扶医生的教导下提高综合诊疗水平，患者愿意留在基层医疗机构就诊及治疗。同时，由于基层医生专科水平及疑难疾病处理能力的提高，更多患者在基层医疗机构住院治疗及接受医师的诊疗服务，使得出院人次及医疗服务收入也明显增多。

人才培养是一个持续过程，需要各层面的关注，全方位的支持。把握好人才支撑这个关键要素，才能保障基层医院医疗质量全面提升，才能有效解决群众看病难、看病贵的民生问题。提高岗位任职能力是培训的中心目标。帮扶医生应该深入研究基层医生履职所需，针对性地加强培养。根据当地常见疾病谱，科学制定个性化教学内容，满足基层单位不同专业、不同岗位需求。通过座谈会及问卷调查等形式及时收集意见，作为调整课程的依据。上级医院也应该针对当地对应的基层医生的需求制定帮扶医生帮扶政策，有针对地解决基层医生的问题，从而将帮扶政策落实到位。上级单位管理人员同时应该对帮扶医生进行思想教育，开展教学相长的理论及实践指导，从而有利于“精准帮扶”政策惠及帮扶及基层医生。

综上所述，基于优化激励机制的精准帮扶政策对基层医生培养效果明显，不仅提高了基层医生诊疗水平，而且解决了基层地区的患者看病难的问题。该方法仍需要不断摸索，通过使用如PDCA、QCC等科学管理工具研究继续改进帮扶政策，制定更加行而有效的精准帮扶政策，制定有效的基层医生培养方案，优化基层医生继续教育，加强基层医生队伍建设，推动基层医疗机构可持续发展。