广东省二级公立医院收支结构及盈余分析

陈 东 李乐华 张文银 陈智军 杜庆锋

1南方医科大学第七附属医院 广东佛山 510000； 2广州南方医大医院管理有限公司 广东广州 510000

医院收入是指医院开展医疗服务及其他活动(包括医院所开展的医疗、科研、教学以及与之相关的其他活动)依法取得的非偿还性资金，医院的收入分为医疗收入、财政补助收入、科教项目收入和其他收入。本研究将对医疗收入的微观层面的检查化验收入、药品收入占比等作具体分析。医院的支出(费用)是指医院开展医疗服务及其他业务活动过程中发生的资产、资金耗费和损失，包括医疗业务成本、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用和其他支出，在具体分析中也将对医疗业务成本构成进行对比。医院的收入和支出结构反映了医院的运营情况，在医疗改革工作深化的背景下，其收支结构也在受医疗改革工作的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2016年，广东省启动了全省范围内的二级公立医院绩效评价工作，考核指标内容涉及到各个受评医院的运营数据，并且考核专家实地赴医院查实数据，保证数据的真实性和准确性。本研究的对象为广东省21所二级公立医院，由广东省21个地级市随机各抽取一所当地二级公立医院组成(其中来自珠三角地区的医院有9所，粤东、粤西和粤北地区的医院各有4所)，样本具有较好的代表性，研究的时间跨度为2014—2016年。

1.2 分析方法

本研究对目标医院包括财务数据和业务数据在内的运营数据进行整理，建立了数据库，利用SPSS等软件进行描述性统计分析和动态数列分析方法， 研究21所公立医院的收入和支出结构情况。

2 结果与分析

2.1 总体情况

当地政府对于二级公立医院的财政投入逐年加大，但呈现较为明显的地区差异，尤以珠三角当地政府对于公立医院的财政投入力度较大；2014—2016年广东省21所二级公立医院所在地区药占比总体呈现下降态势，但2016年总体药品收入占医疗收入比例均值仍高于30%，与此同时医院的检查化验占比以及卫生材料收入占比总体逐年上升，此外管理费用中人员经费支出占比总体呈上升趋势。21所医院总体收支结余率逐年上升，但仍有33.33%医院在2016年呈亏损状态，并且近半数医院2016年的资产负债率偏高，有3所医院的资产负债率超过70%，仍需政府承担起更多的财政投入责任。

2.2 收入结构分析

政府对公立医院负有财政投入责任，通过对21所医院2016年与2015年数据对比，发现广东省21所公立医院的财政补助收入占比不断提高(表1)。从医院来自的广东省各地区来看，粤北地区、粤东地区和粤西地区的财政补助收入占比分别由8.61%提高至15.98%，6.05%提高至13.38%，1.10%提高至5.70%；珠三角地区医院虽然2016年的财政补助收入占比较2015年增长小，但总体处于相对较高的水平(2016年和2015年分别为15.83%、15.86%)。从2016年的财政补助收入均值来看，粤北地区医院为2 448.2万元、粤东地区为2 901.7万元、粤西地区为1 884.8万元，珠三角地区医院为4 819.8万元。珠三角地区的财政补助收入均值明显高于其他地区，说明珠三角地区当地政府对于公立医院的投入较大，财政补助投入相对较少的是粤西地区，也体现了广东省内财政补助的地区差异性较大。

表1 2015年和2016年广东省21所二级公立医院各地区收入情况表 (%，万元)

为破除“以药养医”，让公立医院回归公益性，政府对取消药品加成、降低药品收入占比出台系列文件。广东省从2012 年起部署推进县级公立医院取消药品加成政策试点工作，2017年3月广东省政府印发《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》，明确提出2017年7月前全省公立医院全面取消药品(中药饮片除外)加成。从此次研究的数据上看，2014—2016年，广东省21所二级公立医院所在地区药占比总体趋势呈现下降态势，但2016年广东省21所二级公立医院各地区药品收入占医疗收入比例总体均值高于30%。从《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》(粤府〔2017〕32号)中2018年药占比指标小于30%的目标来看，仅有7所医院2016年的药品收入占比低于30%；但从2014—2016年药品收入占比变化情况分析(表2)，珠三角、粤北、粤西地区医院2014—2016年的平均药品收入占比不断下降，并且有76%的医院逐年药品收入占比降低，这在一定程度反映了绝大部分医院对于医改政策的要求作相应调整。

表2 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区药品收入占医疗收入比例 (%)

2014—2016年，广东省21所二级公立医院卫生材料占医疗收入比例总体趋势呈现上升态势(表3)，21所医院的卫生材料占比平均值由2014年的7.46%增长到2016年的8.51%，其中仅来自粤北地区医院均值为下降趋势(2014年—2016年卫生材料占医疗收入比例分别为7.06%、6.67%、6.49%)。2014年—2016年卫生材料占比呈持续上升趋势，与药占比连续下降形成反差，说明在严格调控药占比的同时，卫生材料的使用问题凸显[1-2]。

表3 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区卫生材料收入占医疗收入比例 (%)

如表4，2014—2016年广东省21所二级公立医院总体检查化验占比趋势呈现上升态势(检查化验收入占比由2014年的27.93%增长到2016年的30.52%)。检查化验占比以及卫生材料收入占比总体逐年上升，可能与药占比的控制下降关联[3]，提示在全面实施药品零加成政策前，省内医院积极控制药占比，但相关服务价格价格调整、财政补助等配套措施急需同步跟上，防止“检查化验”上的服务扭曲行为和“跷跷板”现象[4]。

表4 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区检查化验收入占医疗收入比例 (%)

2.3 支出结构分析

由表5可知，2015—2016年广东省21所二级公立医院支出中的医疗业务成本和管理费用占比皆出现下降，财政项目补助支出占比提高。珠三角、粤东、粤西和粤北地区的医院也出现相同的趋势，其中粤北地区医院的医疗业务成本占比下降幅度较大，由2015年的83.05%下降到2016年的77.73%。此外，各地区医院的管理费用占比下降的幅度普遍不大，均不超过2个百分点。

表5 2015—2016年广东省21所二级公立医院各地区支出情况表 (%，万元)

具体到医疗业务成本，2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区药品费占业务支出比例总计均值下降(表6)，由2014年的31.45%下降到2016年的29.94%；珠三角和粤西地区医院药品费占业务支出比例均值也呈下降趋势，而粤北地区和粤东地区的药品费占比基本平稳。卫生材料费用方面，2014—2016年21所二级公立医院卫生材料收入占业务收入比例均值总体逐年上升(表7)，2016年卫生材料占比较2014年上升1.01%。各地区医院卫生材料费用占比均值也呈上升趋势，以粤西地区医院的增幅较大，2016年较2014年增长1,75%。物耗方面，21所二级公立医院物耗占业务支出比例总体均值有所下降(表8)，但是降幅较小，其中粤北地区、粤东地区、粤西地区所占比例均为上升，一方面药品费用支出占比下降，一方面卫生材料费占比上升，总的物耗支出占比并无明显降低。

表6 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区药品费占业务支出比例 (%)

表7 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区卫生材料费占业务支出比例 (%)

表8 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区物耗占业务支出比例 (%)

2014—2016年，21所二级公立医院总体人员支出占比呈现上升趋势(表9)，2014—2016年的总体人员支出占比分别为37.73%、39.29%、39.54%。珠三角、粤北和粤西地区医院的人员支出占比总体均值呈逐年上升，其中以粤西地区的4所医院整体上升的幅度最大，2016年占比较2014年上升4.01%，仅粤东地区出现逐年下降的趋势。

表9 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区人员支出占业务支出比例 (%)

2.4 盈余及负债分析

2.4.1 盈余分析 根据表10，2014—2016年粤北地区医院的医疗结余率平均值稳步上升，珠三角、粤西和粤北地区医院则医疗结余率呈下降趋势，其中粤东地区和珠三角地区均在2015年显著下降，应进一步分析其原因。具体到2016年21所医院的收支结余情况，有33%的医院收支结余为负数。

表10 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区医疗结余率 (%)

2.4.2 负债分析 在资产负债率方面，粤北地区医院的平均资产负债率在2014—2016年均较高超过了50%(表11)，粤西地区医院的2016年资产负债率平均值为52.22%，而其余两个地区所在医院的资产负债率则相对较低(低于50%)。具体到各个医院，42.86%医院2016年的资产负债率高于50%，其中有3所医院的资产负债率超过70%，负债水平较高，对医院的财务安全带来风险。

表11 2014—2016年广东省21所二级公立医院各地区资产负债状况 (%)

3 讨论

3.1 优化医院收入结构及提高医疗技术价值

国家和广东省积极推行县级公立医院实施药品零差率政策，加快推进以取消“以药补医”为关键环节的综合改革。从此次研究的数据上看，虽然2014—2016年广东省21所二级公立医院所在地区药占比总体趋势呈现下降态势，但2016年广东省21所二级公立医院各地区药品收入占医疗收入比例总体均值仍高于30%。与此同时，医院的检查化验占比以及卫生材料收入占比总体逐年上升，可能与药占比的控制下降关联，提示在全面实施药品零加成政策前，省内医院积极控制药占比，但相关服务价格价格调整、财政补助等配套措施急需同步跟上[5]，防止“跷跷板”现象。建议公立医院优化收入结构，控制药占比、卫生材料收入占比和检查化验收入占比增长，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例，形成良性发展、合理的医院收入结构[6-7]；在医院配合医改政策的同时，政府尽快完善配套措施，通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本等方式予以补偿[8]。

3.2 提高人员经费的同时应综合平衡收支结余

2017年2月10日人社部、财政部、卫计委、中医药管理局联合印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，要求开展公立医院综合改革试点城市开展公立医院薪酬制度改革试点工作。《意见》提出，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，调动了医务人员积极性。从21所二级公立医院2014—2016年数据来看，总体人员支出占比呈现上升趋势，珠三角、粤北和粤西地区医院的人员支出占比总体均值呈逐年上升，其中以粤西地区的4所医院整体上升的幅度最大(2016年占比较2014年上升4.01%)。这是医院整体运营良好的体现，同时也是响应国家相关医改政策的要求。但综合2016年33.33%医院收支结余体现的不同亏损状态，以及较高的负债水平，建议医院应平衡好医院健康运营和增加人员经费支出的关系[9]，合理构建薪酬激励体系。

3.3 政府加大财政投入以帮助医院化解债务

从21所医院2015年和2016年财政补助来看，各地区政府对于公立医院的财政补助投入有一定差异，珠三角地区医院2016年平均财政补助最高达到为4 819.8万元。政府投入力度逐年加大，但接近半数医院负债水平偏高，42.86%医院2016年的资产负债率高于50%，其中有3所医院的资产负债率超过70%，并且有33.33%医院2016年收支结余为负数，医院入不敷出呈现亏损状态。医院负债水平高显示较高的财务风险，从保障国有资产安全和医院良性运营发展的角度来看，都需要医院和相关政府关注并控制整体债务规模，加强财务风险防控，降低资产负债率。大部分医院处于资产负债过高及亏损状况主要原因，一是政府财政投入不足，仍全靠医院自身创收以贴补医院发展需求，二是多数医院目前快速发展中基本建设(尤其是院区建设)需投入的财力较大，以往旧的负债又未能及时化解。政府财政投入是公立医院收入和盈余的重要组成部分[10]，建议为减轻医院的压力，政府要进一步加大财政投入，承担起因投入不到位而欠下的医院历史债务，对符合区域卫生规划的基本建设和按规定批准配置的大型医用设备欠款，分期分批予以解决，落实对公立医院的政府投入[11]。此外，医院应根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确二级公立医院功能定位，合理控制医院规模，制止盲目扩张。