低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术治疗中重度变应性鼻炎的临床效果

石小军 曾旭红 刘智贤 郭继菊 秦志玲 王庭阔 肖楚志

(广东省深圳恒生医院耳鼻咽喉头颈外科，深圳市 518101，电子邮箱：swm3sp@163.com)

近年来变应性鼻炎患病人数逐年增加，变应性鼻炎发病机制与患者机体变应原敏感性提升，导致鼻黏膜发生超敏反应有关[1]。目前临床上多采用药物治疗变应性鼻炎，虽然能缓解患者的临床症状，但常反复发作，有一部分患者对药物的敏感性较差，治疗效果不明显[2]。近年来，有学者采用鼻内镜下鼻后神经阻断术以及鼻内镜下翼管神经阻断术治疗变应性鼻炎，但治疗效果不一[3]。低温等离子消融术能降低组织组胺的释放量，在临床中被广泛关注[4]。而3D打印技术能够更精确地定位颅底神经及血管[5]，但是在蝶腭孔神经分支阻断术中的应用研究较少。因此，本研究观察低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术治疗中重度变应性鼻炎患者的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年1月在我院就诊的60例中重度变应性鼻炎患者作为研究对象，其中男性39例、女性21例，年龄30～65(45.20±14.05)岁，病程3.0(1.2，4.5)年；中度变应性鼻炎38例，重度变应性鼻炎22例。纳入标准：所有患者均符合《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[6]中中度或重度变应性鼻炎的诊断标准；鼻腔检查提示鼻黏膜苍白、水肿、充血、肿胀；变应原皮肤试验阳性，至少1种为(++)；患者及家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：鼻咽部其他病变患者；肝、肾等重要器官损伤患者；精神异常患者；凝血功能异常患者；免疫系统异常患者；恶性肿瘤患者；妊娠期、哺乳期者。按随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组30例。对照组男性19例、女性11例，年龄(45.13±14.25)岁，病程3.5(2.0，4.7)年；中度变应性鼻炎18例，重度变应性鼻炎12例。研究组男性20例、女性10例，年龄(45.06±14.30)岁，病程3.0(1.5，4.5)年；中度20例变应性鼻炎，重度变应性鼻炎10例。两组患者的性别、年龄、病程、病情严重程度等一般资料比较，差异均无统计意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者给予蝶腭孔神经分支阻断术治疗，具体操作如下：患者取仰卧位，将上身抬高15°，采用经口插管全身麻醉后，鼻内镜下以赛洛唑啉棉片收缩患者双侧鼻腔黏膜及鼻甲，连续3次，共约3 min。采用细长持针器将患者中鼻甲后端1/3～1/4部分夹扁，对于存在鼻中隔偏曲患者，需要进行鼻中隔成形术以显示神经阻断入路；采用电刀在患者中鼻甲后端附着缘做一约0.3 cm的平行鼻中隔的切口，位置距后鼻孔上方0.5 cm，采用带吸引的鼻腔剥离子向外侧分离黏骨膜至腭骨蝶突，电凝刀切除腭骨蝶突边缘软组织、鼻后神经上颌神经感觉纤维，完全暴露蝶腭孔。使用电钻将部分蝶腭孔前沿、下沿磨除，在患者前后开口翼管中插入吸引管通条(直径0.5 mm)，电凝刀切断患者翼管神经。使用针样电凝刀切除翼管前方及周围软组织，完全暴露骨性翼管前口，使用胶原蛋白并且涂抹红霉素眼膏的可吸收海绵填充止血，再使用膨胀海绵进一步止血。

研究组患者先给予3D打印蝶腭孔神经分支阻断术治疗，再进行低温等离子消融治疗。3D模型打印：使用医学影像软件Materialise Mimics 17.0(Materialise公司)将患者术前CT数据(层厚≤1 mm)进行三维重建和多模态融合处理，使用3D打印机进行打印，打印完成后使用自来水催模型进行清洗，完成模型打印；3D模型打印能清楚地显示蝶腭孔与周围重要结构之间的个体化三维立体解剖，鼻内镜下仔细辨认蝶腭孔、翼突根部及翼管等结构，从而提高蝶腭孔神经阻断的精准性，同时避免损伤周围重要血管及神经，从而减少并发症发生。蝶腭孔神经分支阻断术操作步骤同对照组。蝶腭孔神经分支阻断术后立即进行低温等离子消融术，低温等离子消融系统购自美国ArthroCare公司，采用ReFLex45刀头，功率参数设置为5档。对患者双侧下鼻甲上、中、下部位给予打孔、消融，将刀头插入患者下鼻甲前端黏膜下一直延续到后端，一边消融患者病变组织一边退出刀头，消融时间为15 s,然后对鼻丘部位进行黏膜下消融，时间为5 s。所有患者术后均采用高分子膨胀海绵填塞两侧鼻腔，48 h后取出；所有患者均给予预防感染等对症处理，并使用鼻喷剂防止鼻腔过于干燥，定期清理鼻腔内部异物，防止鼻腔粘连。

1.3 观察指标 (1)症状严重程度、生活质量评分：比较两组患者术前、术后4周、术后8周、术后4个月、术后12个月的鼻部症状严重程度及生活质量。采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者鼻部症状严重程度，总分为0～10分，0～3分为轻度鼻塞，4～7分为中度鼻塞，8～10分重度鼻塞。采用鼻结膜炎生存质量问卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[7]从日常生活、鼻症状、行为、眼症状、情感、睡眠、非鼻/眼症状7方面评估患者生活质量，得分越低说明其生活质量越高。(2)鼻塞相关指标：比较两组患者术前及术后12个月的鼻吸气相有效阻力(inspiratory effective resistance，IER)、鼻呼气相有效阻力(expiratory effective resistance，EER)、0～6 cm鼻腔容积(0-6 cm nasal cavity volume，0-6 cm NCV)、鼻腔最小横截面积(nasal minimal cross-sectional area，NMCA)。具体操作如下：选择与患者前鼻孔大小形状相适应的探头，采用胶布将硅胶管与患者一侧鼻孔进行固定，周围密封，保持管口与鼻腔相通，避免与患者皮肤紧贴，将面罩扣在患者面部，与患者面部皮肤紧贴，密封良好，指导患者采用闭嘴用鼻平静深呼吸，观察是否有漏气现象；患者闭嘴用鼻平静呼吸，记录经闭压差为150 Pa压力下的鼻阻力值，计算出双侧鼻腔IER与EER值。选择与患者前鼻孔大小形状相适应的探头，将探头对准前鼻孔，使其接触处密闭不变形，位置摆好后嘱患者屏住呼吸，发射4次电波，停止描记，受试者呼吸后，重复上述操作，比较两次结果，两次结果差异值>0.05表示数据可信，记录0-6 cm NCV与NMCA。(3)治疗效果：术后4周评价两组患者的治疗效果。显著改善表示手术后临床症状完全消失或症状轻微对生活没有影响；改善表示手术后临床症状改善明显但对生活仍有影响，并且需要药物辅助治疗；无改善表示临床症状改善轻微或加重。治疗有效率=(显著改善例数+改善例数)/总例数×100%。(4)并发症：观察两组患者术后4周的并发症发生率，并发症包括眼干、软腭麻痹、鼻腔干燥、翼管口大出血、动眼神经及外展神经损伤等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验；重复测量计量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术前后鼻部症状VAS评分的比较 两组患者的鼻部症状VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=15.698，P组间=0.001)，其中在术后4周至12个月，研究组的鼻部症状VAS评分均低于对照组(均P<0.05)；两组鼻部症状VAS评分均有时间变化趋势(F时间=18.972，P时间=0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=19.014，P交互=0.001)。见表1。

表1 两组患者手术前后鼻部症状VAS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者手术前后生活质量评分的比较 两组患者的RQLQ评分比较，差异有统计学意义(F组间=15.365，P组间=0.001)，其中在术后4周至12个月，研究组的RQLQ评分均低于对照组(均P<0.05)；两组RQLQ评分均有时间变化趋势(F时间=18.512，P时间=0.001)；分组与时间有交互效应(F交互=20.641，P交互=0.001)。见表2。

表2 两组患者手术前后RQLQ评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者手术前后鼻塞相关指标的比较 两组患者术前的IER、EER、0-6 cm NCV、NMCA比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后12个月，两组患者的IER、EER均低于术前，0-6 cm NCV、NMCA均高于术前，且研究组的IER、EER均低于对照组，0-6 cm NCV、NMCA均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后鼻塞相关指标的比较(x±s)

组别n0-6 cm NCV(cm3)术前术后12个月t值P值NMCA(cm2)术前术后12个月t值P值对照组308.65±1.9910.01±2.882.1280.0380.39±0.090.45±0.063.0380.004研究组308.96±2.4114.47±2.089.4800.0010.40±0.090.50±0.123.6510.001 t值0.5436.8760.4302.041P值0.5890.0010.6690.046

2.4 两组患者治疗效果及术后并发症发生率的比较 术后4周，两组患者的治疗有效率及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4、表5。

表4 两组患者治疗效果的比较[n(%)]

表5 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

变应性鼻炎常常会导致患者鼻腔血管扩张，血流量也随之增加，腺体分泌较为丰富，可伴随持续性的喷嚏、流涕等，对患者的生活和工作带来严重影响。一般轻度变应性鼻炎患者可以进行药物治疗，但是对于中重度变应性鼻炎患者，一般发病时间长、临床症状较为明显，鼻甲组织反应较为严重，采用药物治疗效果不佳[8]。已经有研究证实，采用手术治疗中重度变应性鼻炎可改善患者的鼻腔通气，从而降低鼻黏膜的敏感性[9-10]。鼻内镜下低温等离子消融术属于微创手术，是在低温下将患者靶组织结合键打断，将其分解为氧化物和碳水化合物，从而对病灶组织进行消融，能有效地减轻患者鼻黏膜肿胀程度，从而缓解患者的临床症状[11-12]。鼻后神经主要包括蝶腭神经节翼管神经节后纤维与上颌神经感觉纤维。进入鼻腔需要经过蝶腭孔，在蝶腭孔中翼管神经与上颌神经相交，术中对任何一种神经阻断均会起到神经阻断作用[13]。3D打印技术基于三维数字模型数据，制作出与数据一致的模型，能有效地反映组织器官的真实三维结构图像，通过对三维结构进行测量，能够取得精准参数[14]。有研究表明，3D打印技术制造出来的模型修复材料跟人体结构匹配，能有效缩短手术时间，提高组织修复能力[15]。鼻阻力测压和鼻声反射测量是临床中评估患者鼻腔通气功能的主要指标，鼻阻力能客观反映患者鼻通气功能；鼻声反射是用来评估患者鼻腔大小，从而有效地反映其气道的特征，展示患者鼻腔狭窄的位置、程度等[16-17]。柯霞等[18]指出，鼻声反射能准确地对患者鼻腔容积大小进行测量，可以用来评估鼻塞患者手术的有效性。本研究结果显示，术后12个月时，两组患者的IER、EER均低于术前，0-6 cm NCV、NMCA均高于术前，且研究组的IER、EER均低于对照组，0-6 cm NCV、NMCA均高于对照组(均P<0.05)，提示低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术能明显改善患者鼻塞症状，其原因可能为低温等离子消融术对病灶组织进行消融，对患者鼻黏膜损伤较轻，3D打印技术能实现精准定位，对鼻通气功能影响小。本研究结果还显示，在术后4周至12个月，研究组的鼻部症状VAS评分及RQLQ评分均低于对照组(均P<0.05)，提示低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术更能有效地改善患者鼻部症状的严重程度，提高患者生活水平，与刘涛等[19]的研究结果一致，其原因可能为两种手术方式联合应用对减轻患者鼻组织水肿状态有协调作用，使鼻黏膜蛋白凝固，消灭神经肽，降低神经的兴奋性。有研究表明，采用三维高分辨率CT重建技术，能清晰显示患者蝶腭孔、翼突根部、翼管结构，从而提高患者蝶腭孔神经阻断的准确性，减少对周围重要血管、神经带来的损伤，从而减少并发症的发生[20-21]。本研究结果显示，术后4周，两组患者的治疗有效率及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术治疗的安全性较高。

综上所述，低温等离子消融联合3D打印蝶腭孔神经分支阻断术能改善中重度变应性鼻炎患者鼻塞症状，提高其生活质量，治疗效果显著，安全性较高，值得临床推广应用。