基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式研究▲

邱 恒 朱 宏 邹俐爱 欧阳平 邓光璞

(1 南方医科大学南方医院事业发展部，广东省广州市 510515，电子邮箱：05qiuheng@163.com；2 南方医科大学卫生与健康管理研究院，广东省广州市 510515；南方医科大学南方医院3 办公室，4 健康管理中心，广东省广州市 510515)

【提要】 心血管疾病给社会和患者家庭带来沉重的健康负担，而血脂异常是心血管疾病的独立危险因素之一，如何有效地进行人群血脂异常健康管理，是我国亟待解决的社会问题。机会性筛查作为一种被动性筛查方式，在疾病预防中具有显著优势。本研究基于人群血脂异常的机会性筛查，结合基本卫生服务设计理念，构建了基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式，从而提高我国居民的健康水平、缓解社会经济负担。探索更精准的血脂异常筛查手段，优化“互联网+健康管理”的应用，以及推动医保战略性购买，是今后完善并推广基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式的重要内容。

随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为全球主要的公共卫生问题[1-2]，其中心血管疾病居慢性非传染性疾病死亡和疾病负担的首位[2-7]。心血管疾病是一种可防可治的疾病，其防控的核心是危险因素的综合管理。血脂异常作为心血管疾病的独立危险因素之一[8-9]，近三十年来其在我国的患病率和暴露水平显著增长[10]，且以低高密度脂蛋白胆固醇血症和高三酰甘油血症为主要特征[11-15]。然而，我国居民对血脂异常的知晓率、治疗率和控制率相对较低[16-18]，因此血脂异常的健康管理形势依然严峻。机会性筛查是一种较经济且依从性好的疾病筛查方式。本研究以人群血脂异常的机会性筛查为切入点，依托基本卫生服务包的设计思路，探索构建基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式，从而为促进我国血脂异常的健康管理提供参考。

1 相关概念

1.1 机会性筛查 机会性筛查又称机遇性筛查，是一种被动式筛查，是指将患者日常医疗卫生服务与目标疾病的筛查有机结合，在患者就医或体检过程中进行目标疾病筛查的一种疾病筛查方式[19]。与具有人群顺应性差、筛查率低且人力物力消耗大等缺点的自然人群筛查[20]不同，机会性筛查不需要额外检查、不增加额外的间接成本(如交通费、误工费等)，人群依从性好，是快速促进目标疾病早发现、早诊断、早治疗的重要途径。2016年，中共中央、国务院《“健康中国2030”规划纲要》[21]，提出强化慢性病筛查和早期发现，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。目前机会性筛查已被广泛应用于对各类疾病的早期筛查，特别是肿瘤[19，22]。有研究表明，机会性筛查能显著提高疾病的检出率和治愈率，从而改善患者生活质量[23]。另外，机会性筛查的成本低于其他形式的筛查，具有较好的经济性和有效性[20]。

1.2 基本卫生服务包 1993年，世界银行首先提出基本卫生服务包的概念，主要是指一揽子的基本预防和医疗服务[24]。该报告提出，将健康效应最大化作为制订基本卫生服务包的原则。我国自2001年起，启动了服务包的理论研究，2006年中央人民政府发布《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》[25]，指出要建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。但目前国内对基本卫生服务包尚未形成统一的定义。张朝阳[26]认为，对国民健康影响大、符合公共卫生特征、有成熟干预方法、满足成本效益或效果、与当前社会经济发展水平相一致的项目应纳入基本公共卫生服务包；王宪祥等[27]则认为，基本卫生服务包是指在一定经济条件下，政府通过公共筹资能够提供的、国民可公平获得的、由基层卫生机构提供的公共卫生和医疗服务。总体而言，学者对基本卫生服务包的本质内涵是认同的，即公益性、基本性、可及性和均等化。目前我国基本卫生服务包主要分为公共卫生服务包和基本医疗服务包两类。

2 基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式

确立人群血脂异常健康管理模式设计的核心思想，即以血脂四项的机会性筛查为切入点，立足于人群血脂适宜水平的管理，结合我国血脂异常防治指南和基本卫生服务包的思路，对人群进行分级分类，基本管理模式见图1。

图1 人群血脂异常的健康管理模式

2.1 建立支撑平台 一是设计人群血脂异常的健康管理信息平台，平台应涵盖数据库模块、服务供给模块和综合管理模块，提供数据存储分析、健康咨询和指导、健康教育、远程医疗、调查和意见反馈等功能。二是组建由临床专家(如内分泌科、心内科等)、护理专家、康复师、药事管理师、营养师、心理师、健康管理师、家庭医生等组成的干预团队。

2.2 人群血脂异常的健康管理内容

2.2.1 健康人群的健康管理：针对机会性筛查诊断为健康且无血脂异常高危因素的人群，制订以下公共卫生服务包。一是通过现场宣讲、发放宣传资料、网络视频或者远程讲座等形式开展血脂异常和健康管理的科普知识宣教，并根据人群对健康知识的不同需求，提供针对性的健康教育内容，提高人群健康素养，改变不良的生活习惯；二是开通血脂异常自我管理的防控咨询热线，及时解答相关健康问题。

2.2.2 血脂异常高危人群的健康管理：针对机会性筛查诊断为健康但存在血脂异常高危因素的人群，如年龄40岁及以上、吸烟、饮酒、超重或肥胖、患有糖尿病或高血压、存在家族性遗传等[28-32]，制订以下公共卫生服务包。一是定期健康体检，及时监测血糖、血脂、血压等水平的变化；二是针对血脂异常的危险因素，制订个性化的健康生活干预措施，如合理的日常膳食营养、控制体重、坚持体育锻炼、戒烟戒酒、养成良好的生活习惯。

2.2.3 血脂异常人群的健康管理：根据动脉粥样硬化性心血管疾病发病危险的分层标准，将机会性筛查诊断为血脂异常的人群分为三类，即低危人群、中危人群和高危人群[33]。针对不同危险级别的血脂异常人群，采用分级管理的模式实施差异化的干预策略，并进行动态评估与调整。见表1。

表1 血脂异常人群的分类管理

2.3 人群血脂异常健康管理模式的特点 本研究中血脂异常人群健康管理模式的特色体现在依托“互联网+”，基于不同人群的血脂情况，探索基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理。针对健康人群，通过线上线下互动，实现多渠道、多形式和多类型的健康教育、健康咨询等服务。针对高危人群和血脂异常人群，通过综合监管模块、服务供给模块和信息共享模块等构建智能服务信息系统，实现信息在区域医疗机构间的互联互通，定期健康体检，监测血脂水平，培养良好的生活方式，对于血脂控制不佳的人群，实施药物治疗。此外，对于血脂异常人群，需要定期随访评估，根据不同的危险等级，及时调整干预内容。

3 机会性筛查的影响因素及建议

3.1 建立健全保障制度 新医改以来，我国已将高血压和糖尿病纳入基本公共卫生服务，大大提高了高血压和糖尿病的知晓率、治疗率和控制率。然而血脂异常的防控明显滞后于高血压和糖尿病，且缺乏切实可行的举措，因此亟须积极发挥政策的指引与激励作用，将人群血脂异常的健康管理纳入基层基本卫生服务，探索医保战略性购买策略，减轻居民的经济负担，促使居民主动进行血脂异常机会性筛查。

3.2 提高全民血脂异常防治意识 研究表明，我国18岁以上人群血脂异常的患病率从2002年的18.60%增长至2012年的40.40%[34-35]。然而，我国人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率均处在较低水平，知晓自身患有血脂异常的人数仅占11.0%，而农村只有8.5%，且2002～2010年期间，我国人群血脂异常知晓率无明显变化，约为3.2%[18]。同时，大部分慢性病患者的血脂异常知晓率、治疗率和控制率也处于较低水平[18]。因此，亟须专家、学者和医护人员通过多渠道开展科普宣教，以提高居民血脂异常防治意识，使其主动到医疗机构接受筛查。

3.3 提高医务人员的血脂异常筛查意识和能力 医务人员熟练掌握血脂异常防治相关指南，并规范诊疗行为，才能更精准地开展人群筛查、诊断和治疗。胡大一等[36]对5 000余名医师开展血脂异常相关知识的调查，发现12.9%的医生不了解冠心病的LDL-C目标值，43.3%的医生不了解血脂筛查对象等。另一项研究显示，我国某医院调脂治疗相关科室的医师回答调脂知识相关问题的正确率仅为56.1%；所有医师应用指南分析病例题的答题正确率仅为58.0%；对于根据指南需要药物治疗的血脂异常患者，当次调脂处方率为38.5%；此外，临床医师对患者危险度的评估带有主观性[37]。因此，需整合区域内的医疗卫生资源，促进优质医疗资源下沉基层进行传、帮、带等服务，建立标准化的筛查流程，持续提升基层医护人员对血脂异常的防治能力。

4 小 结

机会性筛查作为一种低成本的筛查方法，对我国特别是经济不发达地区的人群血脂异常的健康管理具有重要的价值。然而，我国有效筛查覆盖率较低，其中缺乏健康意识(例如认为没有必要，相信自己没有问题)是阻碍居民接受机会性筛查的主要原因。因此，在实施过程中，应加强健康知识的普及，多渠道、多形式进行有关血脂异常及机会性筛查的健康教育，增强居民自我健康素养，消除与筛查相关的焦虑以及不信任感，提高居民主动参与筛查的积极性[38]。当前我国血脂异常的防治形势比较严峻，因此以血脂异常机会性筛查为载体，结合三级预防和基本卫生服务的设计理念，构建基于机会性筛查的人群血脂异常健康管理模式，对血脂异常人群的早发现、早诊断、早治疗具有重要的意义。今后应积极寻找更具敏感性和特异性的血脂异常筛查手段，促进“互联网+”在人群血脂异常健康管理策略中的应用,以及推动血脂异常健康管理的医保战略性购买，这对降低我国血脂异常的发病率、提高治疗率和控制率具有重要的作用。