生物型与骨水泥型加长柄半髋关节置换术治疗老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折疗效比较

雷博艺，周百刚，冯宏伟，张建洛，张 波

(陕西省核工业二一五医院骨科一病区，陕西 咸阳 712000)

股骨转子间骨折属于常见的骨折类型之一，好发于老年人，女性发病率高于男性，近年来，随着我国人口老龄化加剧，股骨转子间骨折的发病率呈现上升趋势[1-2]。目前，股骨转子间骨折的发生原因主要有生理因素、病理因素、外力因素等3个方面，其中生理上主要是因为老年骨质疏松，病理因素主要是因为股骨转子间是骨囊性变的好发部位，外力因素是指重物直接或间接撞击转子[3]。老年股骨转子间骨折患者由于长期卧床，并发症发生率和致残率较高，严重影响患者的生活质量。因此，及时采取有效的治疗措施是改善患者生活质量的关键。目前，股骨转子间骨折主要以手术治疗为主，其手术方式主要有半髋关节置换术、全髋关节置换术等，常用的股骨头假体主要有骨水泥型和生物型，适用于髋臼无损害的老年患者及活动量较小的患者[4]，但生物型与骨水泥型假体在半髋关节置换术中的应用效果差异报道较少。本研究对生物型与骨水泥型加长柄半髋关节置换术治疗Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折的临床效果进行比较，以期为临床治疗股骨转子间骨折提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月至2019年6月陕西省核工业二一五医院骨科一病区收治的股骨转子间骨折老年患者为研究对象。病例纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)符合股骨转子间骨折诊断标准[5]，并经影像学检查确诊；(3)Evans分型Ⅲ、Ⅳ型；(4)符合加长柄半髋关节置换术的手术指征；(5)Singh指数<Ⅳ级。排除标准：(1)有加长柄半髋关节置换术禁忌证；(2)髋部肌力低于Ⅲ级；(3)合并意识障碍、精神疾病；(4)心、肺等脏器功能严重障碍。本研究共纳入Evans Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折老年患者110例，所有患者行半髋关节置换术，根据股骨头假体材料将患者分为观察组和对照组。观察组60例，男29例，女31例；年龄64～84(74.33±6.35)岁；致伤原因：摔伤46例，交通伤14例；Evans分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型33例；基础疾病：高血压21例，冠状动脉粥样硬化性心脏病21例，糖尿病18例。对照组50例，男23例，女27例；年龄65～85(75.38±6.43)岁；致伤原因：摔伤37例，交通伤13例；Evans分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型25例；基础疾病：高血压18例，冠状动脉粥样硬化性心脏病18例，糖尿病14例。2组患者的性别、年龄、致伤原因、Evans分型及基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 手术方法患者全身麻醉或连续硬膜外麻醉，取健侧卧位；髋关节外侧取8 cm左右切口，沿着股骨前缘方向解剖；切开髋臼缘至股骨小转子之间的关节囊，暴露股骨头、股骨颈、髋臼；在股骨头小转子处截断股骨颈，保存股骨大转子、股骨上端软组织；取出股骨头，暴露髋臼；切除髋臼盂唇部分，注意勿损伤坐骨神经，彻底清除髋臼内软组织；取髋臼杯，确定前倾角，骨髓腔扩髓，清洗骨髓腔。对照组患者将骨水泥缓慢注入骨髓腔，打入股骨柄，维持骨水泥固化，特制加长股骨髓腔锉逐号扩髓，依据试模大小，植入合适型号的骨水泥型加长柄股骨头假体，复位。观察组患者以特制加长股骨髓腔锉逐号扩髓，依据试模大小，植入合适型号的生物型加长柄股骨头假体，保持准确的假体位置高度、前倾角度，使股骨假体柄髁平面和假体柄冠状面呈15°～20°夹角；装配大小合适的人工股骨双动头，复位，检查大小转子骨块，保证其稳定固定；留置负压引流，缝合短外旋诸肌、关节囊，逐层关闭切口。

1.3 术后处理2组患者术后给予抗生素治疗24～48 h，术后24～748 h可根据患者具体情况考虑拔除引流管；术后予以肝素钠4 000 U，静脉滴注，每日1次，连续14 d；术后当天医护人员指导患者进行简单的屈伸活动；术后3～4 d复查，观察双下肢血管情况，可指导患者进行行走训练。

1.4 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、总失血量、术后引流量、术后输血量、首次下床活动时间；(2)髋关节功能：分别于术前及术后2、4、6、8个月采用Harris髋关节评分(Harris hip score,HHS)评估患者髋关节功能，分值范围为 0～100分，得分越高提示髋关节功能越好。(3)临床疗效：术后8个月根据HHS评分评估患者临床疗效。优：HHS评分≥90分；良：HHS评分80～89分；可：HHS评分70～79分；差：HHS评分<70分[6]。(4)并发症：观察2组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较结果见表1。观察组患者的手术时间、首次下床活动时间显著短于对照组，总失血量、术后引流量、术后输血量显著多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术时间、总失血量、术后引流量、术后输血量及首次下床活动时间比较

2.2 2组患者HHS评分比较结果见表2。术前2组患者HHS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随着时间延长，2组患者术后HHS评分逐渐升高(P<0.05)；术后2、4、6、8个月，观察组患者HHS评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者手术前后HHS评分比较

2.3 2组患者临床疗效比较观察组患者临床疗效优18例，良20例，可15例，差7例，优良率为63.33%(38/60)；对照组患者临床疗效优11例，良13例，可11例，差15例，优良率为48.00%(24/50)；观察组患者临床疗效优良率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.533，P<0.05)。

2.4 2组患者术后并发症比较观察组患者发生切口感染1例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓形成1例，并发症发生率为5.00%(3/60)；对照组患者发生骨水泥中毒3例，切口感染2例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓形成2例，并发症发生率为16.00%(8/50)；观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.462，P<0.05)。

3 讨论

依据Evans分型，股骨转子间骨折分为稳定型骨折和不稳定型骨折，其中Evans Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ型属于不稳定型，复位后可能出现不稳定现象[7]。对于不稳定型股骨转子间骨折患者，若不及时采取有效的治疗措施，将会严重影响患者的生活质量[8]。目前，不稳定型股骨转子间骨折以手术治疗为主，如全髋关节置换术、半髋关节置换术等，选择何种手术方式，主要根据患者实际情况，对于依从性低、髋臼包容性低、手术耐受较好的股骨转子间骨折患者，一般选用全髋关节置换术；对于Evans Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折患者，一般使用半髋关节置换术治疗[9-10]。半髋关节置换术中采用的股骨头假体类型主要有生物型和骨水泥型，目前，生物型与骨水泥型假体在半髋关节置换术中的应用效果仍有争议。基于此，本研究对Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折半髋关节置换术2种假体类型的应用效果进行比较，以期为临床治疗股骨转子间骨折提供参考。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者的手术时间短，总失血量、术后引流量和术后输血量多，术后首次下床活动早，且术后并发症发生率低。生物型加长柄半髋关节置换术操作相对简单，手术时间较短，但该术式手术操作对患者损伤较大，术中出血量、术后引流量较大，术后输血量也较多[11]。骨水泥对骨髓腔创面有封闭作用，能够抑制骨髓腔渗血，因此，骨水泥型加长柄半髋关节置换术总失血量更少[12]。另外，观察组患者首次下床活动早于对照组，表明生物型加长柄半髋关节置换术的稳定性更好，有利于患者尽早下床活动，降低术后下肢静脉血栓、肺部感染等并发症的发生率。

HHS评分主要用来评估患者术后髋关节功能。本研究结果显示，随着时间延长，2组患者术后HHS评分逐渐升高；术后2、4、6、8个月，观察组患者HHS评分显著高于对照组，且观察组患者临床疗效优良率显著高于对照组；提示生物型与骨水泥型加长柄半髋关节置换术均可以有效改善老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折患者的髋关节功能，且生物型加长柄半髋关节置换术的效果更佳。

综上所述，与骨水泥型加长柄半髋关节置换术比较，生物型加长柄半髋关节置换术治疗老年Evans-Ⅲ/Ⅳ型股骨转子间骨折具有手术时间短、术后并发症发生率低、术后髋关节功能改善显著等优势。