张永教授运用益肝解毒汤联合西黄丸治疗复杂性肝脓肿经验

范程程 张 永

山东中医药大学第一临床医学院 (山东 济南， 250100)

张永教授是山东中医药大学附属医院主任医师、教授、硕士研究生导师，师从著名肝病专家尹常健教授，全国第四批名老中医学术经验继承人，山东省高层次优秀中医临床人才。他对消化系统疾病见解深刻，经验丰富，论述颇著，笔者有幸跟随张永教授侍诊，现将张永教授运用益肝解毒汤联合西黄丸治疗复杂性肝脓肿经验报告于下。

1 肝脓肿的基本认识

1.1 肝脓肿的西医认识 肝脓肿，是消化系统常见严重疾病，一般病因为细菌性、阿米巴性和血吸虫等几种，其中，细菌性肝脓肿占所有肝脓肿的80%[1]。肝脓肿典型表现是发热、寒战及腹痛，但临床上患者症状常不典型。细菌性肝脓肿的治疗措施包括抗生素、脓肿引流、手术治疗等三种，在抗生素应用中，根据《热病: 桑福德抗微生物治疗指南2016》的推荐治疗方案，治疗细菌性肝脓肿的抗生素首选为甲硝唑联合头孢曲松、头孢西丁、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星或左氧氟沙星，备选方案为甲硝唑联合亚胺培南、美罗培南或多尼培南，临床中多选择三代头孢菌素联合甲硝唑。临床证明，致病菌易产生耐药性，且一旦发生多重耐药，治疗较为棘手。经皮穿刺引流是细菌性肝脓肿的主要治疗措施，但脓肿未完全液化，或者多房的脓腔则不宜应用经皮穿刺引流治疗。经腹腔镜引流手术在现今手术治疗中广泛应用，但应限于经皮穿刺引流和抗感染效果不佳的患者。另外，在细菌性肝脓肿中，糖尿病常被认为是罹患该病的重要因素。随着理论研究及医疗技术进步，肝脓肿病死率降至10%以下[2]。复杂性肝脓肿虽无明确定义，但有文献表明，合并感染性休克，合并糖尿病高渗性昏迷，多发脓腔(>3个脓腔)、液化不明显常认为是复杂性肝脓肿表现[3]。张永教授结合临床，将具有长期高热不退、常规西医治疗无效甚至对抗生素产生耐药性、多发脓肿液化或液化不充分无法穿刺引流者定义为复杂性肝脓肿。

1.2 肝脓肿的中医认识 肝脓肿在中医学中属于“肝痈”范畴。“肝痈”之病名最早出自《素问·大奇论篇第四十八》“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便。”指出肝痈的发病部位和基本临床表现，后世中《外科大成》“肝痈之发，必先期门穴隐痛不已……由愤郁气逆所致。”明确了肝痈的病因和疼痛的具体部位，《疡科心得集》提到“此症多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不举”，进一步将肝痈病因具体化，而《丹溪心法·痈疽八十五》又有“疮先发为肿，气血郁积，蒸肉为脓，故其痛多少，疮之始作时也。”进一步提示肝痈成脓之病机。后世历代医家中，对肝痈的病因进行了归纳总结，主要有肝郁化火、肝胆不和、膏粱厚味、湿热虫积等不同因素壅结于肝，也有闪挫跌仆等外伤而致血络瘀阻郁结之原因。究其病理因素，无外乎气滞、血瘀、痰湿、热毒等。治法常以痈疡是否溃破而有区别，未溃以前，以消法为主，兼以清法、下法，常用治法为疏肝理气、活血化瘀、祛痰利湿、清热解毒；脓疡溃破以后，常用治法为扶正补托，益气养阴。在临床上，面对复杂病机，常以一种治法为主，兼用其他治法，如解毒消痈的同时，兼用益气补托，活血化瘀的后期，继以益气养血。

2 辨证要点

复杂性肝脓肿的一般辨证要点为右侧胁肋隐痛，起病急慢不定，常兼恶寒发热等全身症状[1]，气短乏力，面色萎黄，纳差，常规西医治疗无效，甚则对抗生素产生耐药性[3]。舌淡红苔薄白，脉沉细或沉缓。

3 处方用药

3.1 益肝解毒汤 张永教授根据多年临床经验，自拟益肝解毒汤治疗复杂性肝脓肿，主要方药如下：黄芪50 g，党参、茯苓、牡蛎、炒白芍各30 g，制吴茱萸、黄连、清半夏、炒桃仁、玄参、醋山甲研末冲服各9 g，干姜15 g，川芎、当归各20 g，醋莪术、醋香附各12 g，酒大黄4 g。方中重用黄芪、党参，可以大补气血，用以扶正补虚。“邪之所凑，其气必虚”，张永教授认为肝脓肿尤以久不液化者，多属气虚，大类阴疽之证，无力攻邪外出，须用大剂量补气药以内托。现代药理学研究证实，黄芪能促进损伤肝细胞修复，减轻炎症细胞浸润、肝组织变性坏死以及肝纤维化的形成[4]。茯苓旨在健脾渗湿，相伍黄芪、党参，三者合用，共奏补气健脾之功，《金匮要略》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝脓肿即为肝病，实脾以治肝，即是此意。吴茱萸疏肝下气，又同干姜温中散寒，清半夏散结除痞、降逆止呕，黄连苦寒以泄热开痞，四药合用，是为辛开苦降之法，用以和胃，顾护病家中州，改善纳差呕吐之症状，亦为实脾之意也。川芎、桃仁合用，活血祛瘀，莪术止痛祛瘀，牡蛎软坚散结，香附行气止痛，五药俱入肝经，消肝脏之痈疡，止胁肋之隐痛。炒白芍、当归专擅柔肝，养肝脏之精血，能祛瘀之时不伤正，伐肝之时得益肝[5,6]。现代药理研究证明，白芍及当归都具有良好的保肝及抗炎作用[7-11]。大黄“主下淤血，破症瘕积聚，荡涤肠胃，推陈致新”，且现代药理研究证明，大黄具有抗炎及保肝利胆作用[12]。玄参养阴，消痈肿疮毒，穿山甲走窜行散，透脓溃坚，研末冲服，消痈之功遽[13]。张永教授认为，肝脓肿虽然病位在肝，但是人作为一个整体，必须从整体出发，辨证论治。首先应顾护正气，“正气存内，邪不可干”，袪邪之初，必先扶正，人体正气得安，自然有力御邪，方中大剂量补气之品，即为此意；又有健脾和胃之药，使脾得升清，胃能降浊，两者相伍，可使中焦气机得畅，枢机运转得力。正气稳固，脾胃得安，亦合治病必求于本之意。

3.2 西黄丸 西黄丸出自《外科全生集·卷四》，其主要组成为牛黄、麝香、乳香、没药醋制，具有清热解毒，消肿散结之功效。善治热毒壅结所致痈疽疔毒、瘰疬、流注、癌肿等。方中尤以牛黄为主，其药性苦、凉，归肝、心经，善于清热解毒，对于长期发热不退，其效甚佳。现代临床研究证明西黄丸对于癌性发热具有良好的效果[14]，孔伯华每用此药治疗痈疡及发热，屡收佳效[15]。张永教授认为，对于复杂性肝脓肿的患者，西药抗生素用之而发热不退者，可用西黄丸治疗。临床证实，在对症治疗肝脓肿的同时，退热效果极佳，可以达到3～5 d退热，治疗时标本兼顾，患者症状进一步改善。

4 验案举隅

患者，男，69岁，2019年10月14日因“发热伴右胁不适8 d”入院。现病史：患者于8 d前因饮酒后受凉出现发热，最高39.5℃，伴右胁疼痛不适、纳差，就诊于高唐县中医院，查肝功示ALT 267.6 U/L，AST 72.2 U/L，行强化CT示肝脓肿，诊为“肝脓肿”，予哌拉西林、他唑巴坦、左克抗感染，硫普罗宁保肝等治疗8 d，效果不佳。症见：右胁不适隐痛，发热，纳差，无反酸烧心，无口干口苦，无胸闷胸痛，眠可，小便可，大便色黄，日一次，近期体重无明显下降，舌淡红，苔白厚，脉沉细。辅助检查：血常规：WBC 14.6×109/L、NEUT 9.75×109/L、 LYMPH 3.39×109/L、MONO 1.37×109/L，生化：ALT 206 U/L、AST 53 U/L、Alb 33.8 g/L、GGT 353 U/L、ALP 176 U/L、DBil 6.2 μmol/L、UA 473 μmol/L、Glu 6.18 mmol/L，凝血因子检验：Fg 6.94 g/L、D-二聚体4.54 mg/L，血培养：需氧瓶培养5 d无细菌生长，厌氧瓶培养5 d无细菌生长，LDH 278 U/L，脂肪酶86 U/L，肾小球滤过率63.98%。2019年10月12日行上腹部增强CT影像所见：肝右叶见多发斑片状密度减低影，边界不清，最大截面70 mm×62 mm，提示：1.肝内多发异常密度灶，符合脓肿CT表现。予以门冬氨酸钾、还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、复方氨基酸注射液静滴以保肝，予以奥硝唑、左氧氟沙星、头孢曲松钠静滴以抗感染。予以西黄丸、四虫片、散结片各3 g口服以消痈退热。患者肝脓肿未液化，故未行肝脓肿穿刺术。中药采用益肝解毒汤加减，黄芪50 g，党参、茯苓、炒白芍、牡蛎各30 g，制吴茱萸、黄连、清半夏、炒桃仁、玄参、醋山甲研末冲服各9 g，干姜15 g，川芎、当归各20 g，醋莪术、醋香附各12 g，酒大黄4 g。2019年10月16日彩超示肝实质内探及多个低回声，大者大小约6.63 cm×4.29 cm，提示：①肝内占位性病变，结合病史，考虑肝脓肿(未液化)，②脂肪肝(轻-中度)。2019年10月17日，患者右胁肋部隐痛不适较前减轻，无发热，体力稍增，纳眠可，小便可，大便偏干，日一次，舌淡红，苔白厚，脉沉细，上方继服。2019年10月30日彩超示肝实质内探及低回声，大者大小约2.59 cm×2.37 cm，提示：①肝脓肿(未液化)，范围较入院明显减小。②脂肪肝(轻-中度)。2019年11月4日患者未诉明显不适，纳眠可，小便可，大便质可，日一次，舌淡红，苔白，脉沉细。上方改醋山甲15 g，增强软坚散结、消痈排脓之效，加肉桂4 g，散肝而缓脾。2019年11月5日上腹部增强CT影像所见：肝脏大小形态未见异常，肝右叶见多发斑片状密度减低影，边界不清，增强扫描见周围轻度强化，最大截面28 mm×39 mm，提示：肝右叶多发低密度灶，结合临床考虑肝脓肿可能。患者临床治愈，出院，继服四虫片、散结片治疗。2020年1月10日患者门诊复诊，上腹部增强CT影像示：肝脏大小形态未见异常，肝右叶未见明显密度减低影。

5 结语

肝脓肿是常见的肝脏感染性疾病，虽然死亡率近年来有下降趋势，但是复杂性肝脓肿往往缠绵难愈，单一西医治疗效果不佳。张永教授结合多年临床经验，中西医结合治疗复杂性肝脓肿，自拟益肝解毒汤，重视培养正气、调护脾胃，联合应用西黄丸，标本兼治，补虚与袪邪同时进行，临床收效甚佳。对于复杂性肝脓肿，尤以未液化者，在改善症状，快速消除痈疡方面，具有较大的参考价值。