罗伟生教授从虚论治慢性肝病验案举隅*

刘光桥 罗伟生

1.广西中医药大学 (广西 南宁， 530023) 2.广西中医药大学附属瑞康医院

罗伟生教授为留日医学博士、全国名老中医、博士研究生导师。师从日本著名消化病专家山内浩、寺野彰教授。罗教授治学严谨,以人为本，精研医理,不断吸取古代医家思想及现代新知识,提出“肝病从虚论治”的学术思想，以补益气血为主，活血化瘀为辅，辨证论治，扶正化瘀，对治疗慢性肝病具有深远的影响。

1 肝病从虚论治

中医关于慢性肝病的称谓，多根据患者的症状命名为“胁痛” “黄疸” “臌胀”“积聚”等，主要表现为胁肋部疼痛，身黄、目黄、小便黄，腹部膨隆，神志异常，甚则昏迷。《医宗必读·积聚》中指出：“积之成也，正气不足，血行不畅，痰瘀互结，形成痞块，乃至肝癌。”正气不足难于推动气血运行，导致气血痰瘀互结，形成痞块。《景岳全书》称脾胃不足及虚弱失调的人多有积聚之病。《活法机要》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”脾胃虚弱者，必然气血两虚，感受四时之气后，久之形成积聚。本虚标实，痰热瘀毒阻滞肝络为本病基本病机，故其治疗原则为补益气血，扶正化瘀。

罗伟生教授结合古代医家思想和自身的临证思想提出：大凡慢性肝病患者，其病情日久，隐匿发展，邪气经久侵袭，人体正气亏耗，其气血必虚。治疗慢性肝病患者，观其气色，切其脉证，当应从虚论治，补其内在亏耗之气血，调和阴阳之偏衰，疏理絮乱之气机，使气血滋生，阴阳调和，气机和顺，运化通达，则正气得复，生机乃发。故罗伟生教授提出使用八珍汤加味治疗慢性肝病患者，八珍汤由四君子汤及四物汤组成，具有良好的益气补血的作用。

2 辅以活血化瘀药

罗伟生教授认为由于慢性肝病患者病情日久，迁延难愈，气血亏虚，推动运化能力失职，导致气血壅滞，故慢性肝病患者在本虚的基础上多伴有气滞血瘀证象，故在补益气血的基础上应活血化瘀并用，运用八珍汤的基础上适量使用活血化瘀药。

荔枝核、虎杖、鸡骨草、丹参、莪术等是活血化瘀的常用药。罗教授尤其擅长使用大量荔枝核治疗慢性肝病患者，荔枝核具有行气散结、祛寒止痛的功效。现代研究发现荔枝核含有黄酮类化合物具有良好的抗肝纤维化作用，能有效缓解慢性肝病患者的肝纤维化进展[1，2]；虎杖具有利湿退黄、散瘀止痛之功，鸡骨草具有利湿退黄、疏肝止痛之功，两药能够有效缓解黄疸症状；丹参、莪术均具有活血祛瘀、止痛之功，能够有效缓解肝功能异常；以上药物联用，能够达到活血化瘀止痛之功。

除以上活血化瘀药物，五味子也是治疗常用药，其具有敛肺、滋肾、生津、收汗、涩精的作用，现代研究表明五味子具有护肝降酶的药理作用[3]，在相关转氨酶异常升高的治疗中具有良好的临床效果。

3 辨证施治，扶正化瘀

肝主疏泄主藏血，具有疏通、舒畅、条达、升发的特性，能够调节气机、情志，协助消化；慢性肝病患者，感受疫毒，肝脏受累，肝失疏泄，累及脾胃，运化失职，中焦气机不畅，出现呃逆、反酸、胃脘胀满、情志不舒等症状；肝脏经受长期侵袭，疾病隐匿发展，导致气血亏虚；气能生血、摄血，亦能推动血液循行全身，气虚则推动无力，不通则痛，气不摄血，则血溢脉外，血液生化无源，导致脏腑失养，不荣则痛；血能载气，血虚必将导致气虚，正气不足，百病乃生。

慢性肝病患者，疾病的长期隐匿发展，气血亏虚，正气不足，邪气渐盛，导致中焦气机紊乱，运化失职，气滞血瘀；本虚标实是本病基本病机；在诊治时，需分清轻重，区别主次，辨证论治，扶正化瘀。

4 验案举隅

张某，男，32岁，广西南宁人，乙型肝炎感染方式为母婴传播，长期服用抗病毒药物，但患者治疗期间仍有明显临床不适，遂于2018年05月21日来就诊。刻下症见：全身乏力，偶有右胁肋部刺痛，心烦易怒，无厌油腻感，纳寐可，小便正常，大便稍硬，2日1解。舌淡红，苔白腻，脉弦。中医诊断：胁痛病(肝气犯胃证)。予柴胡疏肝散加减治疗，方药如下：柴胡、陈皮各24 g，炙黄芪20 g，白芍、熟地黄、虎杖、当归各15 g，枳壳、香附、白术、醋莪术、荔枝核、丹参、蜜枇杷叶、川芎各12 g，鸡骨草、桃仁各10 g，甘草9 g。共21付，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2018年06月28日复诊，刻下症：全身乏力较前减轻，偶有右胁肋部刺痛，心烦易怒，口干口苦，无厌油腻感，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉弦。患者肝郁化热，热像明显，辨证为肝郁化热证，予化肝煎加减治疗，方药如下：白芍、荔枝核、黄芪各30 g，浙贝母20 g，牡丹皮、蜜枇杷叶、当归各15 g，醋青皮、陈皮、栀子、泽泻、醋莪术、白术、醋延胡索、川楝子、川芎各10 g。共21付，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2018年07月19日三诊，刻下症：稍有头晕，轻度乏力，无厌油腻感，时有右胁肋部刺痛，心烦易怒缓解，口干口苦减轻，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄微黄，脉弦。守上方加减继续治疗，患者热证未除，予加茵陈10 g，21付，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2018年08月13日四诊，刻下症：无明显不适，纳寐可，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉弦细。热证已除，去牡丹皮、栀子、泽泻、浙贝母、茵陈等药，改用八珍汤加味治疗，21付，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2018年08月30日五诊，刻下症：时有右胁肋部刺痛，稍有乏力，纳可，寐欠佳，二便调，舌淡，苔薄白，脉稍弦。患者目前无相关兼夹病症，按照“慢性肝病从虚论治”的学术思想，慢性肝病本虚标实，予八珍汤联合荔枝核、虎杖、鸡骨草、丹参、莪术、五味子等药进行治疗。

患者长期按照补益气血为主，活血化瘀为辅的方法进行治疗，继续巩固治疗；期间复查肝功能及肝纤四项未见明显异常。

按语：我国的慢性肝病中乙型肝炎患者占绝大多数，疾病的进展虽然相对缓慢，但是如果不及时进行药物干预，其病情会逐步进展，出现黄疸、肝区疼痛、食欲下降、呕血、腹水等症状，慢慢形成肝炎、肝硬化，甚至进展成肝癌[4]。本案患者既往感染乙肝病毒病史长达30余年，年幼时并无明显症状，随着年纪增长，症状随之出现。初诊时症见右胁肋部刺痛，伴有乏力，心烦易怒，故辨为“胁痛病”。患者外感疫毒，邪气结于肝脏，气机不畅，肝气郁结，故见右胁肋疼痛，心烦易怒；邪气留恋，牵引难愈，正气亏虚，气血虚弱，可见身困乏力。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留着，而后患此。”正气不足，邪气留恋，后患无穷。初诊八纲辨证为肝气犯胃证，使用柴胡疏肝散加减治疗。

《医方考》：“血气俱虚者，此方主之。人之身，气血而已。气者百骸之父，血者百骸之母，不可使其失养者也。是方也。”八珍汤为补气血良方，遂加黄芪、白术、当归、川芎、熟地等药，意为八珍汤之意，力求补益气血；醋莪术、荔枝核、丹参、虎杖、鸡骨草活血化瘀。二诊见肝郁日久化热，改用化肝煎加减治疗；继续加用黄芪、白术、当归、川芎补益气血，醋延胡索、川楝子活血止痛，醋莪术、荔枝核活血化瘀。三诊患者热象减轻，但热证未除，继续守上方治疗，同时予茵陈清热治疗。四诊患者病情基本好转，但是患者既往慢性乙型肝炎日久，患者本虚标实，故仍予补虚为主，活血化瘀为辅，使用八珍汤加味进行治疗。五诊患者相关症状已除，进行予八珍汤加味进行治疗。随后嘱患者坚持服药治疗，定期复查肝功能、肝纤四项等检查检测病情。

5 小结

临证治疗慢性肝病时，罗教授遵循八纲辨证之法，着重辨证论治，强调灵活加减，不拘泥于形式，不局限于古文古典，当实事求是，将现代理念与先贤理法结合，承前启后，传承创新，并提出“肝病从虚论治”的学术思想，并辅以活血化瘀之法，补益气血，扶正化瘀。又《医宗必读·积聚》：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”《景岳全书·积聚》：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《临证指南医案·胁痛》曰：“久病在络，气血皆窒。”慢性肝病患者，病久气血亏虚，必将导致气滞血瘀。因此，罗教授临证治疗慢性肝病重在补益气血，气血化生，脾胃健运，气机和顺，活血化瘀，则正气得复，抵御邪气，扶正化瘀，人体生机乃发，五脏六腑安和，气血生化有源，气机升降顺畅，正气盛壮御邪，身体才能健康。