基于ERAS理念的疼痛护理模式在鼻科局部麻醉手术中的应用

陈惠珺，陈银丽，黄梅芳

(福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350004)

加速康复外科(ERAS)最早是由丹麦医生Henrik Kehlet[1]在2001年提出正式提出的，是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念，它革新了近100年来形成的传统外科围手术期处理的思维和行为原则，是目前国际上最先进的外科围手术期处理方案，这些治疗措施都是目前国际最新的治疗策略，已经过大量病例证明是安全有效的。随着医学技术的不断发展，越来越多的新型止痛药物上市，现阶段临床上通过科学的、人性化的镇痛方案使得疼痛管理变得可能[2]。鼻科局部麻醉(简称局麻)手术后的急性疼痛，对机体的刺激性大，患者常因为疼痛而不愿进行活动和进食，从而延迟患者康复速度，还为患者带来严重的心理伤害，导致患者对手术满意度降低。而国内尚无系统的研究针对性的鼻科疼痛护理模式。本研究采用ERAS理念建立的疼痛护理模式应用于鼻科局部麻醉术后患者快速康复有着积极的意义，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:将2019年7月～2020年1月在我科行鼻科局部麻醉手术90例患者按随机数字表分为试验组45例和对照组45例，入选标准：年龄≥15岁，病程3个月～15年，小学以上文化程度，有严重的躯体疾病、严重焦虑患者(SAS≥85分)存在认知障碍者除外，患者自愿参加本次试验。其中男55例，女35例；年龄15～60岁，平均(36.73±11.31)岁；两组患者的一般资料包括性别、年龄、文化程度等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。术前患者均行鼻内镜检查，已明确偏曲部位及程度，均进行鼻窦冠状位CT检查(其中合并真菌性鼻窦炎27例，非真菌性鼻窦炎63例；合并鼻息肉25例，无鼻息肉65例；双侧鼻窦炎35例，单侧鼻窦炎30例，单纯鼻中隔偏曲25例)。所有患者术前均行血液、心电图、胸部X线等常规检查，以排除手术禁忌证。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法:首先对鼻科局部麻醉手术患者按数字随机分成两组，为了避免同一个病室内两组患者互相交流而影响干预效果，因此将两组患者分在不同的病室，对照组采用传统的疼痛护理,试验组采用ERAS理念的疼痛护理(包括术前预镇痛护理)实施ERSA疼痛护理小组，并且进行相关知识培训，提高护理人员的整体素质，确保护理的顺利实施。

1.3研究工具:采用视觉模拟量表(VAS)和模糊数字评分法的舒适度评分，对患者术中及术后1 h疼痛和舒适度进行评分；并予护理前及护理后对患者疼痛和舒适度、护理满意度和依从性进行评分。其中舒适度使用模糊数字评分法，10分为非常舒适，0分为非常不舒适，患者在0～10分中选择一个分值表示自己的舒适程度；疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)，在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为2.57±1.04；中度疼痛平均值为5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35。疼痛管理目标[3]：患者疼痛评分≤3分，24 h内需要镇痛药物≤3次，消除患者对手术恐惧及焦虑情绪，鼓励患者尽早进行无痛功能锻炼降低术后并发症。

1.4护理：对照组采用传统的疼痛护理模式，试验组在此基础上实施ERAS理念的疼痛护理模式。实施前先建立ERAS疼痛责任小组，并且进行相关知识的培训(包括ERAS理念和疼痛管理体系)，提高护理人员的整体素质，规范护理行为，确保护理的顺利实施。

ERAS理念的疼痛护理模式：①术前采用责任小组成员一对一宣教及分发宣教单的模式向患者及家属讲解手术过程及局部麻醉方式，使患者了解术中及术后发生疼痛的原因及疼痛对机体带来的影响；积极做好心理护理，缓解患者紧张恐惧的心理，保证术前晚良好的睡眠。使患者学会应用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评估并能积极主动参与疼痛管理，掌握采取舒适的半卧位和转移注意力的方法；有效的沟通缓解术后疼痛发生时对患者带来的刺激，提高患者应对能力。②术后责任护士随时巡视病房，询问患者并观察患者疼痛程度，协助患者采取舒适的半卧位；保证各项治疗及时并相对集中，减少对患者的干扰，为患者创造安静舒适的休息环境。护士在进行日常护理操作时要做到动作轻柔、准确、熟练，避免患者疼痛[4]。③术前预镇痛药物的使用：洛索洛芬钠片是非甾体类消炎镇痛药，具有显著的镇痛、抗炎及解热作用，尤其镇痛作用很强。本品为前体药物，经消化道吸收后转化为活性代谢物而发挥作用。患者术前1 h口服洛索洛芬钠片60 mg可降低术中及术后1 h内的疼痛。④术后患者返回病房，责任护士采用视觉模拟量表(VAS)和舒适度的模糊数字评分法定时评估患者的疼痛程度和舒适度，并指出当前的疼痛程度，并给予相应的指导：轻度疼痛时协助患者取舒适的半卧位休息，交谈或听音乐、看视频以放松注意力；中度以上的疼痛及时报告医生进行相应的处理(排除哮喘等禁忌症即尽早使用氟比洛芬注射液)；若是鼻部及眶周肿胀疼痛，予以指导患者冰敷。患者常因头部疼痛而不愿下床活动，应指导患者下床活动可缓解头部疼痛的意义，尽早下床活动。

2 结果

2.1两组一般情况比较:根据入选标准，两组的一般情况比较，见表1。两组患者在干预前的得分、年龄、性别、婚姻及文化程度的构成差异均无显著统计学意义(P>0.05)。

表1 两组一般情况比较

2.2两组患者的舒适度、疼痛程度、护理满意度比较：试验组中采取术前预镇痛可降低患者术中及术后1 h疼痛；护理前，试验组与对照组的VAS及舒适度评分均差异无统计学意义(P>0.05)。护理前满意度(88.58%、86.90%)和依从性(85.59%、85.95%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而护理后，试验组的VSA评分、舒适度评分、护理满意度和依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2～3。

表2 两组患者的舒适度、疼痛程度情况比较分)

表3 患者护理满意度和依从性情况比较(%)

3 讨论

鼻科手术在鼻腔，这部位的神经分布比较密集，术后患者的呼吸、吞咽等基本生理过程会对耳鼻喉部的平滑肌产生牵拉作用，从而刺激神经引发疼痛[5]。有研究表明，与潜在的症状相比，疼痛对患者造成的危害更为严重，持续疼痛会导致患者的神经系统发生病变，甚至导致睡眠障碍、焦虑、人格扭曲等严重后果[6-8]，亦会延缓康复，易引起感染、深静脉血栓形成等并发症，严重影响患者术后康复及生活质量[9]，增加术后延迟出院、出院后非计划和非计划入院的住院事件[10]。目前临床上鼻内镜手术治疗是治疗鼻部疾病的重要方法[11]。因此鼻科手术后患者需采取有效的护理干预措施，减轻患者的疼痛症状[12]。预防性镇痛是指治疗方案在超过干预作用持续的时间之后，与常规治疗、安慰剂治疗或无治疗相比仍能观察到疼痛减轻和/或镇痛药用量减少的现象[13]。预防性镇痛是减轻围手术期有害刺激的影响，从而降低外周和中枢敏感化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药需求。采用有效的预防性镇痛可减轻或消除术后早期急性疼痛和远期慢性疼痛[14]。本研究正是采用了这一点理论结果，采用术前预镇痛的方式减轻了患者的疼痛。Wilmore 等最早在2001年提出FTS理念，其基本概念是通过多模式控制围手术期的病理生理变化，改善手术患者的预后，加速其术后康复[15]。自1990年起，美国疼痛协会要求将患者的满意度划归为疼痛管理效果范畴，并指出，评价疼痛控制是否有效的最佳方法是，问询患者对治疗过程中的疼痛处理的满意程度[16-20]，本文中通过采用ERSA的疼痛护理模式，患者的满意度和依从性均显著提高。而疼痛管理实施的同时也要逐步开展患者的快速功能锻炼，在患者的疼痛可耐受条件下进行安全有效的康复训练，可以更好地促进患者快速康复[21]。

本研究采用加速康复外科理论的一些原则和方法整合出一套具系统性、整体性和全面性的鼻科患者疼痛护理模式中，可以有效降低鼻科患者局部麻醉手术后疼痛程度，提高患者满意度，其应用效果显著，对此类患者的预镇痛起到了一定的积极作用，同时也为鼻科局部麻醉手术患者的医疗护理质量提供了更进一步的保障。

本研究尚且存在一些不足，因本研究为单一中心研究，且样本量较小，故而存在一定的局限性。今后可进一步扩大样本量及纳入多中心研究，为鼻科局部麻醉手术镇痛提供更有效的管理而提供科学依据。