青年患者肢端肥大症致心力衰竭1例报告

蒋世玖,申 雁，李雯雯，严治涛

(石河子大学医学院第一附属医院心内科，新疆 石河子 832008)

心力衰竭常发生于中老年患者，常见病因由冠心病、高血压引起，但由内分泌代谢性疾病引起继发性心肌损害的报道较少，本例患者为青年患者，临床体征表现为肢端肥大症，肢端肥大症是由于垂体瘤分泌生长激素(GH)过多，导致肢体和器官肥大为特征的内分泌疾病。几乎所有病程超过10年的肢端肥大症患者都会出现心血管系统疾病。后者是肢端肥大症患者死亡的主要原因。约80%未经治疗的患者会在60岁之前死于各种心血管疾病[1]。通过本例报道，加强内分泌系统疾病引起心力衰竭的认识，提高对心力衰竭的诊治水平，并通过临床体征早期筛查肢端肥大症患者，减少心力衰竭的发病率具有重要提示意义。

1 病历摘要

患者男，21岁，以“间断咳嗽半月余，加重伴咯痰1周”为主诉于2020年6月22日入院，患者于2020年5月底受凉后出现刺激性干咳，夜间明显，伴咽干不适，无发热，无呼吸困难，无鼻塞、流涕，无头晕、头疼，无胸闷、胸痛，自行口服阿奇霉素0.2 g，1次/d，后感咳嗽稍有缓解，遂自行停药。于6月15日左右，患者感咳嗽加重，伴咯痰，痰为白色黏痰，量中等，夜间痰量多，自行口服阿奇霉素症状未明显缓解，为进一步诊治，于6月20日就诊石河子市当地社区医院完善胸片示两下肺支气管炎，考虑心肌病，建议我院进一步诊治，我院门诊行心脏彩超检查示左房(48 mm)、左心室增大(75 mm)，左心室肥厚(室间隔及左室后壁12 mm)、左心功能降低(EF 35%)，故以“心肌炎、心力衰竭、肺部感染”收住我科。

入院体检：体温：36.4℃，脉搏：120次/min，呼吸：21次/min，血压：140/95 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。身高：186 cm，体重：118 kg，BMI=34.10 kg/m2，营养良好，自主体位，步入病区，神志清，精神可。全身毛发旺盛，眉弓和颧骨高凸，额骨增生肥大，下颌增大前突，齿间隙增宽，枕骨粗隆突出，发际线增高，头发稀疏(近1年)，皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。全身多汗。无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。舌体肥大，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，胸壁和胸骨无压痛，双肺叩诊清音。听诊呼吸音清晰，未闻及显著干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外0.5 cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界扩大。心率120次/min，心律齐，心尖部及三尖瓣区均可闻及四音奔马律，各瓣膜区无病理性杂音。腹软，全腹无压痛及无反跳痛。肝、脾未触及。手脚掌骨宽厚，手指、足趾增宽，关节无红肿、活动自如。双下肢无水肿。

辅助检查：我院门诊心电图示：窦性心动过速，左室高电压，前间壁异常Q波，ST-T改变。心脏彩超示：左房(48 mm)、左室(75 mm)增大，左室肥厚(室间隔及左室后壁 均12 mm)，左心功能降低(EF=35%)，主动脉瓣二尖瓣少量返流，心包积液。社区胸片：两下肺支气管炎，考虑心肌病。我院门诊肺CT：①双侧胸腔积液;②右肺中叶内侧段，下叶内侧底段，左肺上叶舌段，局限性肺纤维化;③左肺下叶后底段细小钙化灶;④左肺下叶外侧底段见小结节，请随诊;⑤两侧叶间、外侧胸膜增厚;⑥心脏增大，肺动脉增宽，请结合临床专科检查分析;⑦前纵隔区密度欠均匀，建议行增强CT，进一步检查;⑧上腔静脉及头臂干间隙低密度灶，考虑纵隔囊肿、心包上隐窝结构。动态血压提示：平均血压113/64 mm Hg，最高收缩压135 mm Hg，最高舒张压87 mm Hg，最低收缩压87 mm Hg，最低舒张压 45 mm Hg昼夜血压节律异常 (非杓型)。甲状旁腺彩超未见明显异常。甲状腺彩超：甲状腺彩超是甲状腺双侧叶内异常回声(TI-RADS分类 2～3类)。双侧肾上腺、肾脏CT：双侧肾脏及肾上腺CT平扫未见确切异常。副脾。睡眠呼吸监测提示：单纯鼾症。

实验室检查结果：NT-BNP 6月22日1300 pg/ml，经治疗后6月30日375 pg/ml，皮质醇节律：8点皮质醇水平：350 nmol/L，16点皮质醇水平：192.9 nmol/L，24点皮质醇水平：40.98 nmol/L，生长激素：34.94 ng/ml，促黄体生成素：2.72 IU/L，促卵泡生成素：2.43IU/L，孕酮：0.28 nmol/L，睾酮：3.97 nmol/L，雌二醇：108.5 pmol/L，泌乳素：610.2 mIU/L。类胰岛素样生长因子(IGF-1)777 ng/ml，血促肾上腺皮质激素(ACTH)39.63 pg/ml。

2020年6月29日垂体核磁提示：垂体高约12 mm，边缘圆隆，其内：前下缘区局灶T1WI呈低信号，T2WI呈高信号灶、宽约14 mm，上下径约9 mm，前后径约9 mm左右，边缘较清。增强扫描垂体柄边缘稍饱满、内强化信号较均匀，两侧鞍旁区结构较清。见图1。

图1 垂体核磁

患者入院后完善相关检查后考虑诊断：①慢性心力衰竭(心功能Ⅱ级);②肢端肥大症;③垂体瘤;④肺部感染。入院后给予头孢曲松抗感染；呋噻米、螺内酯间断口服利尿；沙库巴曲缬沙坦(诺欣妥)25 mg，2次/d，卡维地洛10 mg，2次/d抑制心肌重构；辅酶Q10营养心肌对症处理。经治疗后患者心衰症状改善，择期行蝶鞍内垂体瘤切除术。

本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

2 讨论

肢端肥大性心脏病与垂体瘤过量分泌生长激素(GH)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)密切相关。持续增高的生长激素作用于心肌细胞的生长激素受体，从一方面提高心肌成纤维细胞对细胞内钙离子的敏感性；从另一方面增加心肌细胞蛋白质的合成，增大心肌细胞的体积，促进心肌肥厚。同时伴有心肌细胞局灶性变性坏死，淋巴细胞、单核细胞浸润，间质的胶原沉淀及纤维化，最终引起心腔扩大[2]。此外生长激素通过刺激肝脏过量分泌的胰岛素样生长因子-1。IGF-1的本质是单链多肽，由70个氨基酸残基构成，属于结构高度相似的胰岛素家族。其本身是一种重要的心源性激素，它通过自分泌或者旁分泌的方式在组织中发挥作用。研究表明IGF-1与多种心脏疾病有关，其与充血性心力衰竭的发展和治疗，血管成形术后再狭窄，冠脉侧支循环的建立，梗死后心肌细胞生长以及左心室重构的关系倍受关注[3]。

肢端肥大性心肌病的其他危险因素包括高血压，糖脂代谢紊乱，吸烟，载脂蛋白以及三酰甘油水平升高，这些都会加速心脏结构以及功能的改变，增加心血管系统疾病的发生率[4]。

本病例报道患者为一21岁青年患者，发病年龄较轻，体貌特征符合肢端肥大症表现，心脏彩超提示左房左室增大，左心室肥厚，射血分数降低(EF35%)，NT-BNP1300 pg/ml，诊断心力衰竭明确，且符合肢端肥大症累及心血管系统疾病特点，患者垂体核磁提示垂体瘤征象，生长激素水平升高，符合肢端肥大症性心肌病诊断。追溯患者病史，患者小学期间身材高大，身高达175 cm，体重75 kg，超出同龄儿童平均身高，符合疾病发作特点，从而提示我们需早期筛查肢端肥大症患者，根据筛选患者的典型面貌、身高、肢体肥大、内脏器官增大、内分泌紊乱等特征以及早期的影像学报告，对于预防心血管系统疾病的发展有重要意义。

本病是一种慢性进行性疾病，常常因心血管及呼吸道疾病使死亡率增加2～3倍。治疗此类生长激素分泌型肿瘤的关键在于：①要解决占位性疾病引起的症状，如头痛、视力改变等；②要将GH和IGF-1的分泌水平转为正常，尽可能保留腺垂体的功能。具体指标为血清IGF-1降至正常，血GH经葡萄糖负荷后可转为正常(<10 μg/L甚至<5 μg/L)。治疗措施主要有三种:①手术治疗:常作为首选。经蝶鞍显微手术切除肿瘤作为首选，蝶鞍内微腺瘤(<10 mm)最适合手术切除；②药物疗法：奥曲肽属于生长抑素类似物，可降低血浆GH、IGF-1的水平。溴隐亭属于一种多巴胺受体激动剂，可降低血GH，IGF-1和PRL分泌水平，改善患者临床症状。GH受体拮抗剂培维索孟可抑制受体构象变化，从而阻断GH信号传导，减少IGF-1的产生，改善临床症状；③放射治疗：可作为术后残余肿瘤的辅助治疗。

本病例报道患者的心脏功能降低，手术难度增加，手术风险加剧，且患者垂体腺瘤大小为9*9*14 mm(>10 mm)，手术治愈率降低，可选用药物治疗，抑制GH分泌，隔期复查激素分泌水平，并积极纠正心力衰竭，为手术争取时机。若心功能仍偏低，可行心室辅助装置，为围手术期提供保障，术后若存在肿瘤残留，可行放射治疗。总之，为了达到满意的治疗，常需要联合多种治疗途径，从而提高治疗效果。