硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者手术恢复影响的差异性对比分析

李朝阳，黄志东，杨吉雄

(广东医科大学附属第二医院麻醉科，广东 湛江 524003)

目前，治疗结直肠癌的主要手术方法是腹腔镜结直肠癌根治术，其主要优点是恢复快、操作简单、微创等，同时全麻因其能够提供所需的骨骼肌松弛状态、舒适、安全等成为腹腔镜结直肠癌根治术首选的麻醉方法[1]。但是研究发现，只使用全麻，仅仅采用阿片类药物镇痛不能有效降低应激反应，同时手术之后伤口引起的炎症反应，极易导致中枢神经对疼痛敏感性增强，使患者疼痛感加重，对患者恢复造成严重影响[2]。同时阿片类药物极易引发瘙痒、神经系统毒性、恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制等并发症，给患者手术后的恢复带来严重影响。围术期多种镇痛模式同用可以有效促进患者胃肠道功能恢复，减少阿片类药物使用量，目前，主要的镇痛方法有硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞。但是这两种方法在腹腔镜结直肠癌根治术中的镇痛效果优劣性尚存在争议，主要集中在阻滞效果、术后恢复等方面。部分研究提出，硬膜外阻滞效果好，但是存在导管脱落、下肢麻木、管理困难、药物毒性、低血压等问题[3]。另外研究发现，腹横肌平面阻滞能够减轻患者伤口疼痛感，但是其需要神经阻滞技术、操作较复杂、镇痛效果因个体差异较大、部分患者存在内脏疼痛状况，这大大影响该方法的推广使用[4]。所以本次研究选取合适的研究对象，重点探讨硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞对腹腔镜结直肠癌根治术患者手术恢复状况的影响，为预防治疗结直肠癌提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年4月～2020年4月在本院接受腹腔镜结直肠癌根治手术治疗的62例患者为研究对象，男35例，女27例，年龄32～75岁，平均(59.64±8.73)岁，将32例采用硬膜外阻滞方法镇痛的患者分为研究组，将30例采用腹横肌平面阻滞方法镇痛的患者分为对照组，两组患者体质量、手术时间等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。研究通过本院伦理委员会审理批准。纳入标准：结直肠癌患者[5]；患者或者家属同意参加研究；病历资料完整者；本院检查前未接受其他治疗；肝肾功能正常者。排除标准：长期服用镇痛镇静药物者；过敏体质者；全身代谢疾病者；精神病者；哺乳期妇女；凝血功能异常者。

表1 两组一般资料比较

1.2方法：研究组患者采用硬膜外阻滞：患者全身麻醉之前进行L2～L3间隙穿刺，使用1%利多卡因(厂家：石药银湖制药有限公司；批准文号：国药准字H14024045；药品本位码：86902964000266；规格：5 ml∶0.1 g)3 ml，正常情况下静注罗哌卡因(厂家：广东华润顺峰药业有限公司；批准文号：国药准字H20050325；规格：75 mg)，浓度0.2%，滴注量为5 ml，共滴注2次，15 min后全身麻醉，罗哌卡因滴注速率为5 ml/h，手术完成时采用硬膜外镇痛。

对照组患者采用腹横肌平面阻滞：麻醉后，腹壁消毒，将寰熙医疗科技有限公司提供的超声探头放置于患者髂嵴和12肋间隙腋中线，从腋中线对患者腹壁进行扫描，对腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌进行识别，将探头向后移动，至观察到腰方肌在腹横肌浅面，将上海诺帮生物科技有限公司生产的亿优EBUS超声针在平面内穿刺技术引导下穿刺，穿刺位置为腰方肌和腹横肌之间，注射将罗哌卡因(厂家：广东华润顺峰药业有限公司；批准文号：国药准字H20050325；规格：75 mg)，浓度为0.375%，注射量为20 ml，之后通过穿刺针在筋膜间隙置入江苏迈创医疗器械有限公司生产的硬膜外导管，导管超过针尖3 cm，退出针并固定导管，对侧同样阻滞。

麻醉方法：手术之前患者禁食8 h，停药。进入手术室之后采用鼻导管吸氧，设立静脉通路，输注舒芬太尼(厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20054172；药品本位码：86902000001783；规格：2 ml∶100 μg)，并监测各项生命体征。麻醉诱导：顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚：0.8 mg/kg、咪达唑仑：0.05 mg/kg，然后插管，连接麻醉机通气。根据患者脑电双拼指数、血压、心率等调节药物用量。手术后注射阿扎司琼防止患者呕吐。

1.3观察指标：记录两组患者性别、年龄等一般资料。记录患者手术过程中液体出入量和丙泊酚、舒芬太尼使用量。记录患者补救镇痛情况、进食时间、住院时间、手术之后首次排气时间、首次下床时间。采用视觉模拟评分法评价患者手术之后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h咳嗽和静息时的疼痛程度，测量方法是在纸上画一条横线，标注0～10刻度，让患者根据疼痛程度打分：轻度疼痛，不影响睡眠：0～3；中度疼痛，轻度影响睡眠：4～6；重度疼痛，不能睡眠或者从睡眠中痛醒：7～10。免疫指标：采集患者治疗前后早晨空腹静脉血5 ml，使用流式细胞仪检测患者细胞免疫学指标CD8、CD4、CD56/CD3、CD16/CD3、CD3、CD4/CD8水平。炎性反应指标：采用免疫比浊试剂盒检测患者体液免疫学指标免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平。记录患者手术之后恶心、呕吐等不良反应和并发症发生情况。采用术后恢复质量量表评估患者恢复状况：该表包括疼痛7题、自理能力5题、情绪状态9题、心里支持7题、身体舒适度12题，每题得分1～5分，1代表从不，5代表一直，总分40～200分，分数越高表明患者恢复状况越好。

2 结果

2.1两组手术指标比较：两组丙泊酚用量、麻醉时间、术中出血量、液体总量、尿量差异无统计学意义(P>0.05)，研究组舒芬太尼用量小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各项手术指标分析

2.2两组视觉模拟评分比较：手术后2 h、6 h、12 h、24 h，对照组咳嗽时和静息时视觉模拟评分均高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)，手术后48 h、72 h，两组咳嗽时和静息时视觉模拟评分得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者视觉模拟评分比较分)

2.3两组细胞免疫指标结果比较：手术前，两组患者免疫指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，手术后，两组患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平上升，CD4、CD4/CD8水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者CD56/CD3、CD8、CD3、CD16/CD3水平高于对照组，CD4、CD4/CD8水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组细胞免疫指标结果比较

2.4两组术后状况分析比较：研究组患者首次下床时间、进食时间、术后首次排气时间短于对照组，补救镇痛、恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后状况分析比较

2.5体液免疫指标结果分析：手术前，两组患者免疫指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，手术后，两组患者IgA、IgG、IgM水平上升，差异有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者IgA、IgG、IgM水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 体液免疫指标结果分析

2.6恢复质量结果比较：术前1 d，两组恢复质量量表总得分及各分项得分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，研究组恢复质量量表总得分、疼痛、心理支持、身体舒适度、情绪状态得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 恢复质量结果比较分)

3 讨论

当对患者采取手术治疗时，最理想的麻醉效果是手术顺利进行、患者安全，同时患者重要器官功能能够得到有效维护，能够调控患者机体应激反应，消除患者不良心理反应。目前主要是通过调节麻醉用药量、选择合适的麻醉方法、改进麻醉技巧等调控患者应激反应。腹腔镜结直肠癌根治术采用全身麻醉也可达到效果，但是全身麻醉过程中因患者个体差异，会产生不同程度的应激反应。目前临床上多采用全身麻醉联合腹横肌平面阻滞或者联合硬膜外阻滞。腹横肌平面阻滞为区域性阻滞，通过局部注入麻醉药物，从而对伤害性刺激造成抑制作用，从而减轻患者伤口疼痛[6]。硬膜外阻滞是将麻醉药物注入硬膜外腔，对脊神经根造成阻滞，将痛觉传入信号在脊髓部分阻断，对所支配区域造成麻醉，从而手术部位不会对神经传导造成伤害，抑制脊髓对大脑的兴奋反射[7]。本次研究发现，研究组舒芬太尼用量小于对照组，差异有统计学意义，这提示，硬膜外阻滞能够达到良好的镇痛效果的同时可以降低麻醉药物使用量，这可降低阿片类药物造成的不良反应，有利于患者康复。

本次研究发现，研究组患者首次下床时间、进食时间、术后首次排气时间短于对照组，补救镇痛、恶心呕吐发生率低于对照组，手术后对照组视觉模拟评分均高于研究组，差异有统计学意义，这表明硬膜外阻滞镇痛效果好，能够有效阻断患者腹壁及内脏伤害性刺激，避免伤害性刺激传导至患者中枢神经，降低患者应激反应及血流动力学，同时硬膜外阻滞使用阿片类麻醉药物量少，患者能够尽早下床活动，这对患者肠胃功能的恢复极为有利[8]。本次研究发现，手术后，两组患者IgA、IgG、IgM水平上升，且研究组患者IgA、IgG、IgM水平高于对照组，且研究组细胞免疫指标改善情况好于对照组，这表明硬膜外阻滞可以有效阻滞机体炎性反应，改善患者早期免疫功能。本次研究发现，术前1 d，两组恢复质量量表总得分及各分项得分差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d，研究组恢复质量量表总得分、疼痛、心理支持、身体舒适度、情绪状态得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这表明硬膜外阻滞能够有效提升患者早期恢复质量，这和部分研究结果[9-10]基本一致。

综上所述，腹腔镜结直肠癌根治术中采用硬膜外阻滞较之腹横肌平面阻滞使用麻醉药物更少，能够增强患者免疫能力，降低炎性反应，镇痛效果更好，患者恢复状况更优，但是本研究患者仅62例，结果有局限性，需进一步研究。