早期手术与晚期手术治疗重症胸外伤合并胸壁软化的效果比较

覃国晓

(广西河池市人民医院心胸血管外科，广西 河池 547000)

胸外伤属于临床上比较常见的创伤性疾病，一般是因为直接暴力损伤患者胸部，导致胸部出现开放性或闭合性损伤，一般合并肋骨骨折，气胸和血胸等，严重者还会有心脏贯通伤等严重损害[1-2]。而重症胸外伤患者容易合并其他脏器的损伤，严重威胁生命安全。如果治疗不及时，十分容易出现急性呼吸循环功能障碍[3]。然而临床有不同意见，认为早期手术会进一步加重患者的肺部损伤[4]。本次研究于2017年3月为启动时间，于2019年12月作为项目截止时间，共在研究期间的一共收入18例进入我院接受治疗的重症胸外伤合并胸壁软化患者作为临床研究对象，分析不同的手术治疗时机的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选自2017年3月～2019年12月来我院就诊的符合纳入标准并予以排除标准剔除的患者，根据样本量计算公式，结合20%失访率，拟纳入患者共18例。随机数字表法分组，对照组男5例，女3例，年龄43～64岁，平均(58.86±4.03)岁，受伤原因：交通事故4例，高处坠落3例，挤压伤1例；单侧胸壁软化4例，双侧4例。观察组男7例，女3例，年龄42～65岁，平均(59.01±3.97)岁，受伤原因：交通事故6例，高处坠落3例，挤压伤1例；单侧胸壁软化6例，双侧4例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本院医院伦理委员会批准。

纳入标准：AIS90评分≥3分者；进入我院接受治疗的患者，且入院时意识清楚；肋骨骨折超过4根，合并胸壁软化；患者或家属知情同意。排除标准：入院1 h内死亡者。

1.2方法：手术治疗：①以胸部CT影像定位为辅，体表定位为主定位骨折/胸壁软化部位选择适宜的手术切口；②逐层切开皮肤、皮下组织、胸壁肌层、肋间肌肉，剥离骨折两端骨膜较好暴露骨折两端；③复位错位的骨折端，根据骨折基本解剖形态树形肋骨接骨板，利用接骨板抓稳骨折两端而固定；④彻底止血、缝合离断的胸壁肌肉，并逐层关闭切口。对照组患者因转院或其他原因耽误就诊，经入院接受对症治疗生命体征稳定后进行手术治疗。观察组患者入院就立即予输血、补液抗休克治疗，经伤情评估后由绿色通道直接进入手术室进行手术治疗。

1.3观察指标：两组手术时间、首次下床时间、住院时间比较。两组肺不张、肺部感染、呼吸功能不全发生率比较。两组治疗前后血气分析比较，包括PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、FiO2、R、HR。

2 结果

2.1两组手术时间、首次下床时间、住院时间比较：观察组手术时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、首次下床时间、住院时间比较

2.2两组手术效果比较：观察组手术效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术效果比较[例(%)]

2.3两组血气指标分析：两组治疗后血气指标均得到明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气指标分析

3 讨论

重症胸外伤患者多伴有严重的胸壁完整性破坏，从而影响循环功能、呼吸功能，其中急性窘迫综合征是导致重症胸外伤合并胸壁软化患者死亡的严重并发症之一[5-6]。既往针对重症胸外伤合并胸壁软化患者的治疗，认为早期手术会增加患者肺组织的损伤，增加其手术病死率，认为应该在患者生命体征平稳后再进行手术[7]。然而临床也有研究指出，针对这类患者应该实现尽早手术[8]。通过早期手术治疗，能够及时处理重症胸外伤患者引发的并发损伤，特别是合并胸壁软化，通过对其进行早期手术治疗，有效固定浮动的胸壁，有效预防急性呼吸窘迫综合征的发生，通过手术内固定浮动胸壁能够加快患者功能恢复。在本次研究中，观察组手术时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后血气指标均得到明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

借助医疗技术的进步，虽然检查技术的发展使得胸外伤可以更快、更准确的诊断，新的外科技术，如胸腔镜技术的发展也降低了胸外伤的死亡率。但是，对于部分重症胸外伤的患者，手术的风险仍然很高，而且，为了保证外伤康复后的生活质量以及各脏器功能的完全恢复，临床治疗仍然困难重重。通过借助手术复位断开的肋骨，稳定胸廓结构，在避免胸廓塌陷的同时复位胸锁关节，为患者术后的生活质量提供了保障[9]。

对于重症胸外伤合并胸壁软化患者，准确的判断和及时的手术，对于挽救患者的生命非常重要。这是因为，重症胸外伤合并胸壁软化患者往往病情重、进展快，很多患者因为失血性休克或心包填塞而于院前死亡[10]。因此，手术时机的把握和手术探查的准确性极为重要[11]。虽然近年来医疗技术的飞速发展，胸外伤的死亡率呈下降趋势，但合并心脏创伤及多器官损伤的重症胸外伤仍然是外伤死亡的主要因素。对于血流动力学不稳定的胸部贯通伤患者，病情变化快，来势凶猛，极易引起失血性休克、恶性心律失常甚至心脏骤停。及早手术是唯一的治疗方法[12]。同时，还要注意术后的恢复，保证患者痊愈后的生活质量[13]。在本次研究中，通过对10例患者开展积极有效的早期手术，遵循边抢救边诊断的原则，在入院后立即接受检查并接受胸部CT检查，积极采取相应的对症治疗以及手术切开复位内固定术治疗，其中同时进行有效的抗感染、抗氧化、抗酸、激素治疗等，对于有效预防肺部并发症发生有重要意义。

综上所述，针对严重胸外伤合并胸壁软化患者采取早期手术治疗可缩短手术时间，实现患者尽早下床和出院，对提高手术效果、降低相关并发症有重要意义，值得临床推广与应用。

值得关注的是，目前临床上针对重症胸外伤合并胸壁软化患者的治疗时机仍然存在争议，这是因为有研究认为早期手术会加重肺组织损伤，应该等到病情稳定后进行手术。但是晚期手术会耽误肺组织等胸内气管损伤的修复和止血，增加发生肺不张等，因此综合性考虑早期手术和晚期手术的优劣势，早期手术的优势更加明显。