使用比伐芦定抗凝的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者临床特点及其围术期出血影响因素分析

杨宜帆，郭红菊，王 丽

(1.石河子大学医学院第一附属医院心内三科，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院老年病科，新疆 石河子 832000)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)治疗的重要手段。操作过程及疾病本身均对凝血系统有激活作用，导致PCI围术期为血栓事件的高发时期，因此抗凝治疗十分重要。出血是PCI抗凝治疗的常见并发症，影响患者的预后。平衡出血及血栓风险,是围术期抗凝治疗的难点[1]。新型直接凝血酶抑制剂比伐芦定具有半衰期短，药代动力学呈线性等优点，是PCI围术期抗凝药物之一。目前，关于比伐芦定的研究以与肝素对比居多，出血事件的观察以术后30 d居多，本研究通过调查PCI患者使用比伐芦定抗凝的临床特点以及围术期出血情况，分析该类患者围术期出血的影响因素，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象：本研究为横断面研究，连续收集2019年5月～2020年9月在石河子大学医学院第一附属医院接受PCI术并在围术期使用比伐芦定的患者87例。纳入标准：①当次PCI术中成功植入至少一枚支架；②PCI术中应用比伐芦定(规格0.25 g/支，批准文号：国药准字H20110095，深圳信立泰药业股份有限公司生产)抗凝治疗；③比伐芦定使用方法：在PCI前给予负荷量注射用比伐芦定0.75 mg/kg静脉注射，随后维持1.75 mg/(kg·h)静脉滴注至术后3～4 h。eGFR<30 ml/min的患者减少给药剂量，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.0 mg/(kg·h)；血液透析的患者，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后0.25 mg/(kg·h)。排除标准：①当次PCI术中或术后4 h内同时使用比伐芦定和普通肝素；②临床资料完整度<70%。本次研究经石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2研究方法：收集患者临床基线资料、手术及药物治疗资料，记录围术期出血情况。

1.3评价指标及定义：本研究的终点指标是围术期发生的出血情况。采用TIMI出血分级标准:大出血定义为颅内出血或临床可见出血伴有血红蛋白下降>50 g/L；小出血定义为临床可见的出血伴血红蛋白下降30～50 g/L；轻微出血定义为临床可见出血并伴有血红蛋白下降<30 g/L。

2 结果

2.1一般临床资料：纳入患者男58例(66.7%)，女29例(33.3%)年龄为42～88岁，平均为(71.7±11.8)岁，75岁及以上患者51例(58.6%)。身体质量指数(body mass index，BMI)为(25.17±3.14)kg/m2，有抽烟史33例(37.9%)、饮酒史21例(24.1%)、心脑血管家族史7例(8%)，急诊入院64例(73.6%)。

2.2手术资料：术前诊断急性ST段抬高型心肌梗死患者40例(46.0%)，非ST段抬高型急性冠脉综合征患者47例(54.0%)。行急诊手术42例(48.3%)。89.7%患者接受了经桡动脉路径PCI，多支病变比例为77.0%(67/87)，植入多个支架的患者占44.8%(39/87)。术前合并使用低分子肝素5例(5.7%)，术后合并使用低分子肝素21例(24.1%)，围术期合并使用替罗非班27例(31.0%)。

2.3合并疾病情况：合并消化道溃疡13例(14.9%)，高血压病53例(60.9%)，糖尿病34例(39.1%)，高脂血症11例(12.6%)，中重度肾功能不全6例(6.9%)，心力衰竭11例(12.6%)，脑血管病26例(29.9%)，外周血管疾病9例(10.3%)，陈旧性心肌梗死8例(9.2%)，既往PCI5例(5.7%)。

2.4围术期出血情况：有14例(16.1%)患者围术期发生出血，符合TIMI出血标准大出血1例，小出血3例，轻微出血10例。见表1。

表1 围术期出血情况

2.5围术期出血组与非出血组临床资料比较：单因素分析结果显示：出血组与非出血组性别、收缩压、消化道溃疡病史、高血压病史、糖尿病病史、心力衰竭病史、脑血管病史、肾功能不全病史、行急诊手术、冠脉多支病变、植入多个支架、术前低分子肝素、术后低分子肝素、合并使用替罗非班、血小板计数、肌酐无差异(均P>0.05)。出血组较非出血组年龄大，BMI、舒张压、血红蛋白、红细胞压积低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 围术期出血组与非出血组临床资料比较

2.6PCI患者使用比伐芦定抗凝围术期出血的Logistic回归分析：将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以出血为因变量，进行二元Logistic回归，分析出血的影响因素。结果显示舒张压高是出血的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 PCI患者使用比伐芦定抗凝围术期出血的影响因素Logistic回归分析

3 讨论

理想的PCI术中抗凝剂应在有效抗栓的同时降低或不增加出血风险。比伐芦定是新型直接凝血酶抑制剂，在2000年和2004年先后经美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局 (EMEA)批准上市，用于成人择期和急诊PCI及经皮冠状动脉腔内治疗(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA) 及肝素诱导的血小板减少症等。其相对分子质量为2180，是由20个氨基酸人工合成的水蛭素衍生物片段，与凝血酶可逆性结合,不与血浆蛋白结合,对游离型及结合型凝血酶均有抑制作用，同肝素相比具有起效快(5 min)，半衰期短(25 min)，不激活血小板，不引起肝素诱导的血小板减少症，药代动力学呈线性的优点[2-3]。

本研究人群年龄普遍偏高，多合并慢性疾病，与既往研究[4]一致，考虑与高龄老年患者合并危险因素多，出血风险高相关，同时指南[5]也推荐在高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症等，应首选比伐芦定。本研究人群行急诊PCI比例高，考虑与急诊PCI患者全身炎性反应及血栓负荷重，出血风险高相关；本研究人群冠脉病变严重，植入支架数目多，考虑同手术持续时间长、风险高，而比伐芦定药效稳定，药代动力学成线性，易于把握用量相关。本研究人群出血率为16.1%，高于既往研究[6]，可能与入组人群本身出血风险较高、出血标准定义不同相关。

本研究出血组BMI低，与既往研究[7]一致，考虑与低BMI人群容易合并糖尿病、心力衰竭等慢性消耗性疾病，易出现抗血小板、抗凝过量相关。本研究出血组血红蛋白低，既往研究[8]证实贫血是PCI围术期应用比伐芦定患者术后30 d出血事件的独立预测因素，考虑低血红蛋白可能使血栓形成能力下降，炎性因子水平增高，增加了出血风险。本研究出血组红细胞压积低，既往研究[9]证实，该指标是出血的危险因素，且为CRUSADE评分指标之一，考虑同低红细胞压积患者血液黏度下降，易于出血相关。本研究显示舒张压高为出血的保护因素，舒张压体现血管阻力，ACS患者急性期可能合并应激性溃疡或隐性出血导致血容量下降，因而血管阻力降低，舒张压下降。既往研究[10]提示舒张压与出血呈“V”型相关，在80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)出血风险最低，本研究患者中舒张压≤80 mm Hg占比72%，因本研究样本有限，舒张压的具体作用还需进一步深入研究。

综上所述，PCI患者使用比伐芦定抗凝多为高龄老年，合并慢性疾病多，急诊手术占比高，冠脉病变严重，植入支架多。对于低舒张压人群应格外关注其出血事件的发生。