二代测序诊断鹦鹉热衣原体肺炎1例

胡思颖，蒋静涵

(皖南医学院弋矶山医院全科医学科，安徽 芜湖 241000)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外感染的肺炎，包括在有明确潜伏期的病原体，入院后潜伏期内发病的肺炎。国内多项流调显示，我国成人CAP最常见的致病病原体为肺炎支原体及肺炎链球菌，其他常见的病原体有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌[1]。一些非典型的病原体，如肺炎衣原体、噬肺军团菌和立克次体等在CAP中检出率逐渐升高，尤其在当今新型冠状病毒大流行的大背景下，及时正确的抗感染治疗是治疗社区获得性肺炎的关键。传统的肺炎病原学检测方法对于一些重症肺炎及非典型感染的患者，在及时性及特异性方面存在一定局限。目前基因二代测序技术逐渐走向临床，可快速明确病原体，为精准治疗提供依据。现报道基因二代测序辅助诊断鹦鹉热衣原体肺炎1例。

1 病例资料

患者男，49岁，商贩，因“乏力伴肌肉酸痛4 d”入院。患者4 d前无明显诱因出现乏力，伴四肢肌肉酸痛，伴头晕，无头痛，无心慌胸闷，无呼吸困难，无明显咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐。患者自觉有发热，具体体温未测。为求进一步诊治，来我科就诊，查血示：白细胞7.5×109/L,中性粒细胞百分比82.2%，肌酸激酶2672 U/L，门诊拟“横纹肌溶解症？发热待查？”收入院。病程中，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便正常。入院查体：T 37.4 ℃，P 64次/min，R 20次/min，BP 168/98 mmHg，神清，精神可，痛苦貌，浅表淋巴结无肿大，全身浅表皮肤粘膜无黄染，未见皮疹。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率64次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无反压痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，移动性浊音(-)，四肢肌力、肌张力正常，NS(-)。

血常规+CRP+血清淀粉样蛋白检查提示：白细胞7.1×109/L,中性粒细胞百分比80.3%,淋巴细胞百分比11.1%，红细胞4.15×1012/L,血红蛋白129 g/L，血小板108×109/L，CRP 273.18 mg/L。血清淀粉样蛋白A：76.23 mg/L；降钙素原：0.4 μg/L；肝肾功能：总蛋白57 g/L,白蛋白27.4 g/L，总胆红素23.61 μmol/L,谷丙转氨酶134 U/L,谷草转氨酶192 U/L,肌酐61.8 mmol/L；心肌酶谱+肌钙蛋白：肌酸激酶8482 U/L,肌酸激酶同工酶98 U/L,乳酸脱氢酶1892 U/L,α-羟丁酸脱氢酶1522 U/L肌钙蛋白0.14 ng/mL；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.74 nmol/L,甲状腺素112.00 nmol/L,游离三碘甲状腺原氨2.67 pmol/L,游离甲状腺素15.42 pmol/L,超敏促甲状腺激素0.168 mIU/L；输血前常规示HBsAg(+)、HBeAb(+)、抗HBC(+)，HIV、梅毒等均为阴性，新冠核酸检测、呼吸道相关病原体检测(肺炎支原体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体)、巨细胞病毒检测、ANCA、自身免疫全套、t-spot、血培养、痰细菌培养、痰找抗酸杆菌均为阴性。胸部CT示:(1)右肺中下叶炎症，治疗后复查；(2)两侧少量胸腔积液，右侧为著(图1A)。心脏彩超、甲状腺彩超及全腹部CT均未见明显异常。

患者CAP诊断明确，但病原学未明确，因此予头孢他啶2 g Q12 h抗感染，因患者白细胞正常，中性粒细胞百分比略高，降钙素原未见明显升高，血清样淀粉蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白均有升高，病毒性肺炎、病毒性肌炎不能排除，故加用奥司他韦抗病毒(75 mg bid)、辅酶Q10营养心肌、补液等对症处理。患者入院后第2天出现胡言乱语，性格改变，神经系统查体未见明显阳性体征，立即完善腰穿及头颅MRI检查，头颅MRI未见明显异常，脑脊液压力轻度增高，脑脊液常规示：潘氏试验(+)，白细胞计数:8×109/L，生化示：葡萄糖6.09 mmol/L,氯122 mmol/L,ADA 13 U/L,脑脊液蛋白53.9 mg/dL。脑脊液墨汁染色及革兰氏染色均无异常。患者仍持续高热，体温最高39.8 ℃，5 d后复查胸部CT较前明显进展(图1B)，并出现明显咳嗽咳痰。升级抗菌药为泰能(1g Q 12 h),与患者及家属沟通后，同意行支气管镜检查，气管镜检查示左肺各管腔通畅，见较多脓性分泌物，粘膜光滑，未见出血及新生物。右肺各管腔通畅，见较多脓性分泌物，粘膜光滑，未见出血及新生物。于右肺下叶行肺泡灌洗并送检一般细菌培养、真菌涂片及培养、抗酸杆菌检测均阴性。经家属同意后肺泡灌洗液送广东金域医学检验中心检测，结果示鹦鹉热衣原体。追问病史，患者职业为菜市场卖菜商贩，有活禽接触史。调整治疗方案为多西环素0.1 g口服Bid，莫西沙星400 mg静滴Qd，患者入院后8 d体温逐渐恢复正常，肝功能、心肌酶谱，肌钙蛋白亦逐渐降至正常，后复查胸部CT双肺渗出较前明显吸收(图1C)，患者好转后出院，出院后继续予莫西沙星0.4 g口服Qd，多西环素0.1 g口服Bid。出院20 d后复查胸部CT，病灶基本吸收(图1D)。

图1 患者肺CT改变

2 讨论

鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci)是一种革兰染色阴性、需氧、专性细胞内寄生的病原体，亦是衣原体的一种。主要宿主是鹦鹉等鸟类，也可感染禽类和其他低等哺乳类动物，人类并不常见。人类感染鹦鹉热衣原体者常有鸟禽类接触史，通常由于患病禽鸟类排泄物等形成的气溶胶或羽毛的粉尘经呼吸道吸入而感染，也可经破损皮肤、黏膜或眼结膜而感染。一般不发生人传人的现象。有报道显示，鹦鹉热衣原体肺炎约占CAP的1%。但由于鹦鹉热衣原体检测率以及检测手段敏感性的限制，鹦鹉热的发病率可能远不止于此[2]。

鹦鹉热衣原体感染可呈隐性、持续性，其引起的疾病称为鹦鹉热，潜伏期通常为5～14 d，病程一般持续10～14 d；严重的者可能会持续3～7周[3]。鹦鹉热衣原体感染的症状轻重不等，典型的临床表现为寒战、高热、咳嗽、咳痰、咽痛等类流感样症状以及肺部炎症，其中以非典型肺炎最常见。病情严重者可发展至重症肺炎，出现呼吸衰竭、谵妄甚至昏迷。Stdidham[4]等对135名鹦鹉热患者进行的研究，结果显示几乎所有患者都以发热为主要临床表现，61%的患者有寒战，82%的患者有咳嗽，但咳嗽症状常出现较晚。本例患者以发热、肌肉酸痛为首发症状，发病初期并无明显咳嗽、咳痰，随着病程进展，逐渐出现咳嗽、咳痰症状，这也与文献报道的相类似。另外，鹦鹉热衣原体感染亦可出现其他器官受累，引起全身症状，如心肌损伤、中枢系统感染、肝功能损害、胃肠道症状、角膜炎等。由此可见，鹦鹉热临床症状表现缺乏特异性，易发生误诊及漏诊，尤其是在没有怀疑或缺乏禽鸟类接触史时。因此在询问病史时要更详细，询问患者职业及有无禽鸟类接触史，并尽快送检病原学检查，及时准确的进行抗感染治疗。本患者合并有心肌损害、肝功能损害，病程中出现神志及精神改变，脑脊液压力轻度增高，潘氏试验阳性，脑脊液蛋白增高，需考虑神经系统受累可能，病原体由上呼吸道入血后，经血行播散至中枢神经系统致病。

鹦鹉热肺炎影像学表现亦缺乏特异性，不易其他病原体所致肺炎相鉴别。ItohI[5]的研究发现，鹦鹉热衣原体感染者胸部CT表现以斑片状毛玻璃阴影为主，可有实变，多为肺中下叶受累，支气管肺炎及肺门淋巴结肿大少见，合并有胸腔积液的亦不多见。本例患者胸部CT可见右肺中下叶条索状、斑片状高密度影，部分实变，内部可见空气支气管征，少量胸腔积液，与文献描述相似。

鹦鹉热衣原体感染早期诊断较困难，传统检测主要依赖实验室检查，包括病原学培养、血清学检查等。但病原学培养周期较长，假阴性率高，且鹦鹉热衣原体具有传染性较强，传播途径多样的特点，曾经是经典的生物战剂，培养危险性较大。血清学试验早期诊断价值低，目前国际上最常用的血清学诊断方法是微量免疫荧光法(MIF)，需要收集急性期和恢复期的两个时期的样本进行检测对比，IgM抗体滴度≥1∶16，或者恢复期抗体滴度增加4倍及以上方可确诊，因此不适用于感染急性期的诊断和治疗。聚合酶链式反应(Polymerase Chain Reaction，PCR)技术具有灵敏度高、特异性高的特点，也逐渐成为诊断鹦鹉热衣原体的主要方法之一，PCR方法可检测出具体的基因分型，但对于病原体的诊断较单一。而宏基因二代测序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)是一种新型的检测手段，能直接从患者血液、痰液、肺泡灌洗液等体液样本中获取病原体的核酸序列信息，通过微生物专用数据库比对和分析，获得疑似致病微生物的种属信息，因此具有更高通量、检测迅速及覆盖广的特点。研究发现，mNGS在诊断宿主有免疫抑制的病原体中有重要作用，与传统检测方法相比，mNGS诊断病毒和细菌的阳性率高出3倍以上，且阴性预测值更高[6]。

鹦鹉热衣原体属于衣原体科，无细胞壁结构，β-内酰胺酶类抗菌药物治疗无效。根据其生物学特性，治疗可选择对胞内革兰阴性病原体活性较强的干扰DNA和蛋白质合成的抗菌药物，如四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物。首选的治疗药物是四环素类，疗程至少3周，代表药物为多西环素和米诺环素，这两种药剂量低且不良反应较小。孕产妇、儿童或四环素过敏等禁忌症时，则可以选择大环内酯类药物，如阿奇霉素、红霉素等，对鹦鹉热衣原体也有很好的作用，尤其在儿童中作为首选，但在妊娠期患者中可能效果不佳甚至无效[7]。喹诺酮类对鹦鹉热衣原体的抗菌作用具有一定争议。有研究认为其抗菌作用远低于四环素和大环内酯类药物[8]。但是Donati[9]等的研究表明，恩诺沙星对鹦鹉热衣原体菌株的最小抑菌浓度与多西环素相似，同样具有较强的作用。另外，四环素在治疗同属的沙眼衣原体感染中已出现较多耐药性的报道，故在治疗鹦鹉热衣原体时要提高警惕，关注有无四环素耐药情况的发生[10]。目前我国尚无鹦鹉热衣原体体外药敏试验数据，同属的沙眼衣原体对四环素耐药率逐年升高，阿奇霉素等大环内酯类药物在近10年耐药率也成倍增加。因此，在此患者中，我们选择了多西环素联用莫西沙星的方案，该患者经治疗后各项指标逐渐恢复正常，复查胸部CT有明显吸收好转,疗效显著。

本例患者中年男性，既往体健，职业为菜市场商贩，在起病初期，予三代头孢经验性抗感染治疗，效果不佳，多次送检血及痰培养、呼吸道相关病原体检测均未能明确病原学诊断，送检肺泡灌洗液行二代测序检测后迅速测出致病菌为鹦鹉热衣原体，结合患者有活禽接触史，鹦鹉热衣原体肺炎的诊断基本明确。结合本例患者情况及文献报道，对于无基础疾病的青壮年，白细胞计数正常，发热伴咳嗽，需考虑非典型病原体的感染的可能。当传统检测方法不能明确病原体且治疗效果不佳时，二代测序可作为重要的辅助检查手段，为不明原因肺炎的诊疗提供病原学依据，及时启动针对性的抗菌药物治疗，为后续治疗明确了方向。