基于循证的ICU危重患者谵妄预防及管理最佳证据总结

张 伟，江海娇，袁莉萍，李坤坤，鲁卫华，吴允东，曹迎亚，柳 军

(皖南医学院弋矶山医院 1.重症医学科；2.护理部；3.康复医学科，安徽 芜湖 241000)

谵妄是一种急性脑功能障碍疾病，是ICU患者常见的临床症状之一[1]。由于ICU患者病情严重，机械通气、大剂量镇静镇痛药物的使用以及身体约束等高强度治疗容易导致患者发生谵妄[2]，研究表明，ICU患者谵妄的发生率为40%～80%[3-4]。谵妄会延长患者机械通气时间及ICU住院时间并导致病死率增加等不良临床结局[5-6]，部分患者甚至出现长期认知障碍、日常活动受损以及生活质量下降等长期不良后果[7]。因此，如何预防ICU患者发生谵妄需要医务人员的探讨与研究。然而，目前国内医护人员针对危重患者谵妄的处理方法大多基于医院现存的制度及流程，对于重症患者谵妄的管理需进一步规范及改进，并优化镇痛镇静治疗，改善患者的预后[8]。因此，本研究旨在总结出ICU患者谵妄预防及管理的最佳证据，为医护人员进行早期谵妄筛查及干预提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立根据上海复旦大学循证合作中心的PIPOST (Population,Intervention,Professional,Outcome,Setting,Type of evidence)原则确定循证问题，P(证据应用人群)：ICU危重患者；I(干预措施)：基于最佳证据的ICU患者谵妄早期筛查与干预；P(实施者)：ICU医生、护士及康复治疗师；O(结局)：CAM-ICU评分、谵妄发生率以及护士对最佳证据知晓率等；S(证据应用场所)：ICU；T(证据资源的类型)：临床指南、系统评价、证据总结、临床决策、专家共识及相关原始研究。

1.2 检索策略以“危重患者、重症患者、重症监护室、谵妄、预防、护理、管理”等为中文关键词，以“critically ill patients、intensive care patients、intensive care unit、ICU、delirium、prevention、interventionmanagement、treatment”等为英文关键词，按照“6S”证据金字塔模型系统检索JBI循证卫生保健数据库、Cochrane图书馆、PuMed、Embase、CNKI、万方数据库、CBM、NICE、BMJ最佳临床实践、SCCM及ACCM，获取有关预防和管理ICU患者谵妄的临床实践指南、系统评价(Systematic Reviews,SR)、证据总结、专家共识及随机对照研究(Randomized Controlled Trial,RCT)，并对文献后附参考文献也进行检索，总结最佳证据。检索时间限定为建库至2020年12月。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：(1)研究对象成年危重患者；(2)研究内容为危重患者谵妄的预防、管理及干预；研究类型包括指南、SR及RCT；(3)研究主要评价指标为谵妄发生率；(4)文献语言为中英文。排除标准：(1)非完整性指南或指南解读性文献；(2)重复发表的文献。

1.4 文献质量评价由两名经过循证护理理论与实践培训的系统评价员独立进行文献质量评价，当两者出现意见分歧时，咨询组内第三名成员意见，最终确定文献质量。(1)指南质量评价：采用AGREE量表(The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)[9]对指南进行质量评价。(2)SR质量评价：采用系统评价评估量表(Assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)[10]进行质量评价，该量表共有11个条目，评价标准分为是、否、不清楚及未采用4种。(3)RCT质量评价：采用JBI循证卫生保健中心的评价标准对纳入的文献进行质量评价，该工具共有13个条目，评价标准分为是、否、不清楚和不适用4种。(4)证据等级评价：采用英国牛津大学循证医学中心的评价标准[11]对汇总的证据进行评价，确定证据的等级及推荐强度。

1.5 证据适用性评价本研究邀请14名危重症及康复治疗领域专家评定人员，其中ICU医生3名(硕士2名，博士1名；主任医师1名，副主任医师2名)，护士10名(硕士2名，本科8名；主任护师1名，副主任护师2名，主管护师4名，护师3名(其中包括心肺康复治疗专科护士1名)以及康复治疗师1名，工作年限为6～24(12.93±6.66)年。专家评定人员依据FAME(Feasibility,Appropriateness,Meaningfulness,Effectiveness,FAME)[12]评价原则，采用Likert 5级评分法，1～5分极不适用(1分)、不适用(2分)、较为适用(3分)、适用(4分)、非常适用(5分)，对每项证据的适用性及可行性进行评定。

2 结果

2.1 纳入文献情况本研究检索获得文献1769篇，删除重复文献后剩余480篇，经过文献筛选最终纳入15篇文献，其中包括5篇指南，3篇系统评价，7篇RCT，文献筛选流程见图2，纳入文献一般情况见表1，质量评价结果见表2至表4。

图2 文献筛选流程图

表2 指南质量评价结果

表3 SR质量评价结果

表4 RCT质量评价结果

表4续表

2.2 纳入的最佳证据本研究初步共纳入17条最佳证据，经专家评定后增加3个条目，修改6个条目，最终确定5个部分，包括谵妄评估、镇静镇痛策略、身体约束、非药物干预以及早期康复锻炼，共20项最佳证据，其中11项证据为A级推荐、9项为B级推荐。所有条目专家评分为4～5(4.44±0.51)分，见表5。

表5 ICU患者谵妄预防及管理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 谵妄评估早期的谵妄评估是预防谵妄的重要基础，本研究中谵妄评估的最佳证据来源于ACCM《重症监护病房成年患者疼痛，躁动和谵妄管理的临床实践指南》[13]以及NICE《谵妄的诊断，预防和管理指南》[15]，指南提出在重症监护室或手术后的恢复期，经过培训并具有诊断谵妄能力的医疗保健专业人员应使用CAM-ICU评估患者是否发生谵妄，并进行详细的记录。如果难以区分谵妄、痴呆或痴呆与谵妄并存者，则应先按谵妄进行治疗。研究表明，ICU患者谵妄的发生率较高，而医务人员往往较少重视谵妄给患者带来的不利影响，不利于改善患者的预后。因此，临床医护人员积极参与危重患者谵妄治疗及管理的培训，提高谵妄预防的意识，并根据循证证据对患者进行早期风险筛查，使用谵妄预测模型进行风险分层，尽早识别高风险患者，及时制定并采取针对性的预防措施，可以有效避免和减少谵妄的发生。

3.2 镇静镇痛策略镇静镇痛的证据来自于2篇镇静镇痛临床实践指南[16-17]、1篇SR[18]以及2篇RCT[19-20]。指南提出医务人员应仔细考虑危重患者镇静的适应症，并慎重地使用镇静药物。即使患者需要进行镇静，也应让患者保持清醒、警觉以及无痛状态，保证患者能够参与其治疗和康复的过程，避免过度镇静给患者的临床结局造成负面影响。Vincent等[28]于2016年提出舒适化浅镇静策略(early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care, eCASH)，是目前较为推荐的危重患者的镇静镇痛方式。研究表明，eCASH策略对预防ICU患者发生谵妄及改善患者预后具有重要作用[29]。因此，临床医护人员应遵循优先镇痛及浅镇静原则，在患者入ICU后、麻醉苏醒后以及拔除气管插管后及时评估患者疼痛情况，若CPOT≥3分，则予以舒芬太尼静脉泵入，每2 h进行一次疼痛评估，根据评分结果调整镇痛药物剂量与泵速，保证患者处于无痛状态。此外，患者在术后苏醒过程中或疾病治疗期间出现明显躁动时，优先选择右美托咪定进行镇静，避免选择苯二氮卓类药物或非典型性抗精神病药物进行镇静。镇静遵循序惯性原则，首先以小剂量、低速度静脉泵入，护理人员采用RASS评分每2 h评估患者镇静深度一次，根据镇静评分调整镇静药剂量，保持患者白天RASS评分在-1～0分之间，患者处于安静或轻度镇静状态，晚夜间RASS评分在-2～0分之间，患者处于轻度或中度镇静状态，避免深度镇静，保证患者能够随时被唤醒。此种镇静镇痛方式能够显著减少危重患者谵妄的发生率，有效促进患者的康复，改善其预后。

3.3 身体约束目前，约束已被纳入护理敏感指标，不当的身体约束会给患者生理及心理带来严重的伤害。本研究中经过专家评定后，考虑认为需增加约束对ICU患者谵妄影响的证据。因此，研究团队对此类研究进行检索分析后，纳入3项证据，来自于1篇RCT[21]，其研究表明个性化约束能够降低ICU患者谵妄发生率。患者入ICU后及麻醉清醒后，护理人员应根据肌力及意识状况确定约束等级，并选择合适的约束工具，在每班交接时重新进行约束评估并确定约束等级。若患者双上肢或一侧上肢肌力≥3级为一级约束，仅需使用约束带约束上肢；若一侧或对侧上、下肢肌力≥3级为二级约束，上下肢均应约束；若四肢肌力均≥3级为三级约束，应约束四肢，必要时进行胸部约束，防止患者坐起。此外，护理人员应每2 h放松约束一次，并观察患者末梢循环情况，保证患者安全。然而，由于该部分证据有限，需要更多RCT进一步验证临床干预效果。

3.4 非药物干预多项证据表明非药物治疗措施对于减少谵妄的发生率及持续时间是有效的，家属参与治疗、睡眠管理以及认知训练等在预防和减少谵妄的发生中起到重要作用。本研究中非药物干预的证据来自于1篇指南[16]，2篇RCT[26-27]。指南建议在所有ICU患者中保持昼夜节律，可以使用非药理学方法，例如，改善环境条件，控制光灯和噪音，将夜间的干预措施减至最少，提高患者夜间睡眠质量，有利于改善患者的认知。马红等[26]研究显示，通过家属协作进行三阶段护理，包括个性化评估患者存在的危险因素、根据患者情绪进行针对性干预以及给予患者奖励，维持患者心理稳定性，这种以患者为主体、护士指导、家属参与的干预方式能有效预防ICU患者谵妄的发生。这与Mitchell等[27]研究结果类似，其要求护理人员对家属进行宣教，并解释干预措施内容，要求家属在探视时至少每天进行一次干预，包括：(1)让患者写下当天医生或护士的名字，以及日常的护理计划，以提高患者的记忆力；(2)尽量让患者床边区域摆设与家里类似，使患者适应周围的环境；(3)让家属参与治疗，给予患者重要的家庭照片，并讨论目前家庭生活事件等活动来刺激患者的认知。结果表明，家庭干预能够改善患者的认知，减少谵妄的发生，同时促进护患关系的发展。然而，国内可能受到医院探视制度以及患者病情等客观原因的影响，家庭干预的实施会受到一定的限制，但护理人员应加强人文关怀，尽量满足患者的需求，鼓励家属多与患者进行交流，缓解患者焦虑及恐惧等不良情绪。

3.5 早期康复锻炼早期康复锻炼的最佳证据来自于2篇RCT[22-23]和2篇SR[24-25]。江丽玲等[24]纳入6项RCT进行系统评价，表明早期活动能够有效降低ICU患者谵妄发生率及病死率，并能缩短患者谵妄持续时间，与姚丽等[25]研究结果一致。权明桃等[23]通过让患者进行扩胸运动、拉弹力带以及踩脚踏车等早期运动，有效减少了患者谵妄发生率以及谵妄持续时间。俞萍等[22]研究也得出了类似的结果，其在早期活动的基础上还增加了作业疗法，即让患者洗脸、梳头以及穿脱衣服等，提高了患者的肌力以及生活自理能力。因此，医护人员应组建多学科合作团队，系统规范地评估患者病情，根据循证证据并结合临床实际情况制定早期康复锻炼方案，严格按照早期康复活动实施的安全标准及停止标准为患者开展康复锻炼，团队成员全程参与，并严密监测康复锻炼的过程，促进患者预后的同时避免患者受到二次伤害。然而，由于医疗资源有限，且康复锻炼需要专业的康复师，目前临床上对于开展危重患者早期康复锻炼可能会受到一定阻碍，如何顺利开展早期康复锻炼仍需进一步探索。

本研究通过系统检索ICU谵妄预防、管理及干预的相关指南与文献，综合并提炼出最佳证据，并进行了严格的证据评价，从谵妄评估、镇静镇痛策略、身体约束、非药物干预以及早期康复锻炼几个方面进行汇总，可以作为临床护理实践的依据。然而，由于不同国家、地区的医疗环境及医疗水平不同，可能会导致证据转化的过程中存在一定障碍，护理人员应结合试点科室的临床情境、患者的意愿以及专业人员的判断进行最佳证据应用，通过分析证据应用期间的障碍因素并制订解决方案，从而有效地促进证据向临床转化，最终达到预期的目标。此外，对于证据应用后应及时进行临床质量审查，评估证据应用的效果，对于审查结果未达到理想状态的部分，应分析原因制定新的审查标准并进行下一轮的审查，从而促进护理质量的持续提升。