肌电生物反馈疗法对卒中后偏瘫患者上肢功能影响的系统评价

王 燕，占婷婷，孙彩杰，王丽丽，李 祥

(安徽中医药大学 1.护理学院；2.第一附属医院脑病三科，安徽 合肥 230031)

目前在我国有超过700万的卒中后幸存者，其中大约有70%的患者存在不同程度的神经系统功能性障碍[1]，上肢神经系统功能障碍是卒中后最常见损伤之一，患者常伴有受损侧的肢体无力、痉挛以及肌肉间的收缩不相适应等表现[2]，造成患者活动范围受限[3]，也会使患者产生负性情绪[4-6]。因此寻求一种有效的康复治疗十分重要。肌电生物反馈技术是一种利用视觉或声音等信息来检测病人肌肉正常活动情况的技术[7]，通过使用肌电生物反馈仪将病人肌肉正常活动所产生的肌电信号直接转化为视听等信息反馈给病人,协助患者调节活动[8]。Peih-Ling Tsaih等人的研究表明，肌电生物反馈可改善脑卒中患者的肌肉力量[9]。近年来针对卒中偏瘫的康复治疗，已有不少研究使用肌电生物反馈，效果较好[10]。而总结此方面疗效的系统评价文章尚无，故本研究通过对有关肌电生物反馈在卒中后偏瘫患者上肢中的研究进行Meta分析，综合评价其作用与疗效,以期能够为其在临床上的应用研究提供有力的循证医学基础。

1 资料与方法

1.1 检索策略本研究检索了从建库到2021年2月21日公开发表的中英文随机对照实验(randomized controlled trial,RCT)。英文数据库：Web of Science、PubMed、Cochrane Library、EMbase；中文数据库：CBM、中国知网数据库(CNKI)、万方数据库及维普中文期刊数据库；中文检索词：“肌电生物反馈”、“中风/脑卒中/脑出血/脑血管意外/脑梗死”、“偏瘫”、“上肢功能”；英文检索词：“stroke/cerebrovascular accident/Cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/apoplexy/Cerebral stroke/cerebral infraction/cerebral hemorrhage”、“Electromyographic biofeedback/EMG biofeedback”、”upper limb function/upper limb”，使用自由词与主题词相结合的方式。具体检索式详见图1。

图1 以Pubmed为例的检索策略

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 文献的纳入标准 (1)研究的类型：所有肌电生物反馈治疗法用于脑卒中偏瘫病人上肢功能的治疗的临床RCT,文献全文要求为中文或英文,无发表时间限制。(2)本文主要研究患者：明确诊断为脑卒中病例的患者,并可能伴有手臂和肢体偏瘫,患者的其他生命体征较平稳,患者的性别、年龄、病例来源不限。(3)临床干预治疗措施：临床干预组主要采用肌电生物反馈康复治疗方法结合各种常规神经康复训练及(或)其他各种常规神经血管内科药物；对照组主要采用其他各种常规神经恢复治疗训练及(或)其他各种常规神经血管内科药物结合治疗,干预时间≥4周。(4)主要结局指标：采用简式Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)；腕关节主动活动度(Active Range Of Motion，AROM)；腕背伸时肌肉最大收缩时的肌电(electromyogram,EMG)幅值；日常生活活动能力，又称为Barthel指数(BI指数)。

1.2.2 文献的排除标准 (1)研究类型：排除非RCT研究。如病例的对照性研究、队列学的研究、纵向断面的研究以及相关文献的综述。(2)主要结局指标不符合纳入要求的文献。(3)排除肌电生物反馈治疗联合其他治疗方法的文献。(4)排除发表重复、质量低以及报道信息太少等无法利用的文献。

1.3 研究质量评价与资料提取由2名研究者(王燕,孙彩杰)检索得到的所有文献资料进行严格筛选,并对所有的拟纳入的文献资料进行详细探讨,达成一致共识后决定采用了Cochrane协作网中关于RCT的资料偏倚文献风险评估研究的标准[11]，对拟纳入的每个研究进行方法学质量评价，评价内容包括以下6点：(1)采用何种随机分配方法；(2)有无做到分配隐藏；(3)盲法；(4)数据是否完整；(5)有无选择性报告；(6)有无其他偏倚。运用3分的方法进行综合分析评价以上每个判断点,评价的主要用语分别可以采用“是”、“否”和“不清楚”。如果研究完全符合以上的标准,质量评定为A；如果有一部分符合这些规范标准,质量保证程度为B；完全不符合这些规范,则其等级应称为C。由两人独立地进行了的数据提取,其内容主要包括：题目、作者信息及发表日期、患者资料、样本量、主要的结局指标、评价工具等。

1.4 统计学分析采用RevMan 5.3软件对数据进行统计分析。本次研究纳入的指标均为连续型变量，因此采用均方差(MD)或标准均数差(SMD)，对所有数据设置95%置信区间(CI)。研究结果进行异质性分析，根据P和I2值判断异质性的大小，若P<0.1，I2≥50%则表示研究间存在异质性，此时应采用随机效应模型；若P≥0.1，I2<50%证明研究间同质性良好，可采用固定效应模型。对异质性较大者则采用亚组分析或敏感性分析寻找异质性来源。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索得到1085篇文献,中文资料库总量共1051篇,英文资料库34篇,对于检索得到的文献剔重后纳入230篇文献,通过仔细阅读选取题目和摘要,排除了综述9篇、非RCT 7篇、主题不符136篇，初筛纳入78篇文献；进一步阅读全文，结合纳排标准删除66篇，最终选出12篇。流程见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征经过层层筛选最终纳入12项研究[12-23]，发表于2002～2020年。合计样本量为733例(试验组368例、对照组365例)。所纳入研究中各组的因素大致匹配，具备一定的可比性。各研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 所纳文献质量评价所纳的12项RCT研究中对干预对象基线资料进行检验，差异均无统计学意义。所纳入的4项研究[15-16，21-22]采取随机数字表法进行分组，有1项研究[18]按照病人入院顺序进行分组，有7项研究[12-14，17，19-20，23]具体的随机分组方法并没有明确的提及。本研究纳入的所有文献都没有明确提及是否进行分配隐藏,也没有明确地提及是否采取了盲法。文献等级均为B级。具体的质量评价见表2。结合Cochrane评价手册中RCT评价标准对文献行风险偏倚评估见图3。

表2 纳入研究的质量评价

图3 纳入研究的总体偏倚风险图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 两组FMA评分比较的Meta分析 简式Fugl-Meyer运动功能评定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)由图5可见，有11篇文献[12-15，17-23]报告了卒中后偏瘫患者在使用肌电生物反馈治疗后上肢运动功能的改变，纳入研究结果存在异质性(I2=57%，P=0.010)，通过逐一删除每篇文献进行敏感性分析后，没有发现明显异质性改变，因此采用随机效应分析模型对其进行分析。结果显示、肌电生物反馈与结合常规康复治疗组患者的FMA评分水平明显高于常规康复治疗组,差异具有显著性意义[MD=3.55，95%CI(2.46，4.63)，P<0.00001]，证明肌电生物反馈可以有效改善患者上肢运动功能。

图4 观察组与对照组FMA评分比较的Meta分析

图5 观察组与对照组AROM评分比较的Meta分析

2.4.2 患肢腕关节主动活动度(AROM) 由图6可见，有5篇文献[16-20]报告了偏瘫患者治疗后腕关节主动活动度的变化，因为各研究结果之间不存在异质性(I2=0%，P=0.67)，所以采用固定效应分析模型进行Meta分析。结果表明，肌电生物反馈结合常规康复治疗组比常规康复治疗组的AROM评分更高，差异具有显著性意义[MD=5.27，95%CI(3.86,6.69)，P<0.00001]，证明肌电生物反馈可以改善偏瘫患者腕关节的主动活动度，增加其活动范围。

图6 观察组与对照组EMG比较的Meta分析

2.4.3 患腕背伸肌最大收缩时肌电(EMG)幅值 由图7可见，有5篇文献[14,16,18-20]报告了患腕背伸肌最大收缩时肌电幅值，由于所纳入的各研究之间不存在异质性(I2=0，P=0.95)，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，肌电生物反馈结合常规康复治疗组比常规康复治疗组的EMG波幅值更高,差异具有显著性意义[MD=41.13，95%CI(39.14，43.12)，P<0.00001]，证明肌电生物反馈可以提高患腕背伸时的EMG波幅值。

图7 观察组与对照组BI评分比较的Meta分析

2.4.4 Barthel指数(BI) 由图8可见，有三篇文献[15,21-22]选择使用BI指数评估患者的日常生活活动能力，Meta分析结果表示存在较大的异质性(I2=91%)，进行敏感性分析后分析发现谢碧灵[15]的数据是其异质性来源，去除后异质性发生了显著变化(I2=0%)，因此采用固定效应模型，结果表示，实验组BI指数评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=10.52,95%CI(9.05,11.99),P<0.00001]。

3 讨论

本研究结果显示，肌电生物反馈对卒中后偏瘫患者上肢功能恢复具有临床意义，优于常规康复训练，目前临床常用的脑卒中康复训练方法主要包括良肢位摆放、日常生活能力训练及平衡能力训练等[24]，虽有一定疗效，但起效慢、费用高、并且这些康复治疗多以被动锻炼为主，无法调动患者康复训练积极性[25]，肌电生物反馈使患者主动参与训练过程，将人体在正常情况下意识不到的生理功能转变成可视听的信号，从而纠正机体功能的一种治疗方法。

现有的分析表明,肌电生物反馈治疗方法与常规的神经内科康复锻炼相结合,可有效地提高卒中后偏瘫病人的上肢运动功能评分。究其原因主要是为：单纯进行健康训练的过程往往具有一定的盲目性,而且采取肌电生物反馈治疗方法则可以将肌电信号经由视觉和心理学的信息反馈回报给病人,为病人建立了反馈的通路,便于患者进行自我调节,进而改善预后。

本研究分析显示，干预后实验组的AROM高于对照组。究其原因为：(1)过神经电刺激降低了上肢屈肌的痉挛程度；(2)增强了桡侧腕伸肌的肌力；(3)通过反复的主被动训练，扩大了腕关节背伸的角度。另外,肌电生物反馈的疗效和病人主动配合的积极程度也是密切相关的,治疗中断的次数愈少,配合越积极,疗效就愈明显。苏巍[26]等人的研究表明，肌电生物反馈组腕部肌张力在治疗后与治疗前进行比较，治疗组在进行肌电生物反馈治疗后肌张力有显著性的降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。本研究分析显示，干预后试验组EMG幅值高于对照组，并且各研究的可信区间横线未触及无效线，说明合并效应拥有较好稳定性且有统计学意义。偏瘫病人上肢肢体机械功能的康复,尤其特别是以腕背伸肌功能为主的运动机械功能康复较缓慢,难度相对较大,采用肌电生物学反馈治疗,可使偏瘫病人腕背伸肌的机械功能得到最大程度的提高和改善,对于关节的活动程度予以有效地维持,进而促进偏瘫病人上肢的运动机械功能康复。本次实验结果提示，干预后实验组的BI指数评分高于对照组,说明肌电生物反馈治疗有助于患者重新感知自身的生理信号,并利用其训练和改善上肢运动功能,使瘫痪肢体功能得到恢复和改善,提高了患者的日常生活能力。

4 小结与启示

综上所述，肌电生物反馈疗法有助于改善脑卒中后偏瘫患者的上肢运动功能评分，改善腕关节活动度患侧腕背伸肌最大收缩时的肌电幅值，提高患者的日常生活活动能力。在本次分析中，对卒中后偏瘫患者实施肌电生物反馈疗法未发现明显的不良反应，说明其改善运动功能具有较高的安全性，因此，可以考虑将肌电生物反馈疗法更广泛地运用到患者的康复训练中，这将有望为更多的病人带来良好的预后。

本研究仅限于检索了公开发表的中文和英文学术文献,未发现阴性检查结果的学术文献,可能导致发表偏倚的学术问题。纳入研究没有详细说明样本数目的估计,部分学术文献的样本数目相对较少,可能还会影响到实验结果的精度,夸大了治疗的效果,进而直接影响Meta分析的有效率。在今后的科学研究中,应该更多地注意如何提高随机对照试验的科学规范化、增加样本数量、实施分配隐藏及盲法等,增加科学研究成果结局的可靠度。