经皮穴位电刺激预防患者术后静脉血栓形成的Meta分析

刘 跃，蒋运兰，岳 圆，林玉珠，向 婷

(成都中医药大学 1.护理学院；2.附属医院,四川 成都 610075)

静脉血栓栓塞(Venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)和肺动脉血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)[1]。DVT是血液非正常凝结而阻塞静脉管腔，患侧肢体出现肿胀、皮温增高、静脉曲张甚至溃疡等[2-3]。外伤、手术患者均是VTE高危人群，DVT发生率在各类手术患者中达19%～60%[4-6]。手术因创伤、失血等引起静脉血流减慢，且术后长时间肢体制动使血液呈高凝状态，易发生血栓[7]。研究发现下肢DVT患者的平均死亡率是4.8%，若术后DVT未及时发现则易导致PTE，严重危及生命[8]。VTE是世界不可忽视的血管问题[9]，指南[10]指出要动态评估VTE风险，以早期发现高危患者并给予预防。目前，预防VTE多采用西药(抗凝药)，但长期使用抗凝药易引发出血，影响机体凝血功能，不利于术后身体康复。经皮穴位电刺激(Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)将中医穴位和物理医学中经皮神经电刺激二者联合，其安全、无创伤，已在临床广泛应用[11]。目前，尚无研究使用Meta分析评价TEAS的预防效果，现对TEAS应用于手术患者以预防术后VTE的疗效进行深入分析和比较，以为临床运用或研究提供可靠的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略采用主题词与自由词相联合。中文检索词包括：“经皮穴位电刺激”或“经皮电刺激”或“穴位电刺激”；“静脉血栓形成”或“静脉血栓”或“深静脉血栓”或“深静脉血栓形成”。英文检索词包括：“Transcutaneous Electrical Acupoint Stimulation”OR“TEAS” OR“Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation”OR“TAES”OR“Acustimulation”OR“Transcutaneous Electric Stimulation”OR“Transdermal Electrostimulation”OR“Analgesic Cutaneous Electrostimulation”；“Venous Thrombosis”OR“Thromboembolism”OR“Phlebothrombosis”OR“Deep Vein Thrombosis”OR“Deep-Venous Thrombosis”OR“Deep-Vein Thrombosis”OR“Deep Venous Thrombosis”。检索时限截至2020年12月。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)研究类型：TEAS运用手术病人预防静脉血栓的RCT。(2)研究对象：年龄≥18岁且术前无VTE的手术患者，排除凝血功能异常、血流动力学不稳定者。(3)干预措施：试验组采用TEAS或TEAS联合对照组方案，穴位、试验时间不限。对照组行常规或其他护理治疗。(4)结局指标：主要结局指标是VTE发生率；次要结局指标为静脉血流速度、凝血酶原时间(Prothrombin Time,PT)、活化部分凝血酶原时间(Activated Partial Thromboplastin Time,APTT)、D-二聚体(D-Dimer)。

1.2.2 排除标准 无上述结局指标数据报道文献；重复发表文献。

1.3 文献筛选与质量评价由2名研究员(刘跃，林玉珠)根据纳入、排除标准独立筛选文献，若意见有分歧时请第3名研究员仲裁。依据Cochrane手册5.1.0[12]的评价工具对文献质量进行独立评议，根据满足质量评价标准情况将文献质量分为3个等级，即完全满足质量标准为A级文献；部分满足质量标准为B级文献；完全不满足质量标准则为C级文献。

1.4 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先是异质性检验，当研究中没有较明显的异质性(P≥0.1，I2<50%)，以固定效应模型合并效应量；若研究中异质性较大(P<0.1，I2≥50%)时，以随机效应模型合并效应量。统计量因资料类型不同而不同，分类资料以OR及95%CI判断效果，连续性资料以MD或SMD及95%CI判断效果。若进行Meta分析的研究数量≥10个，则采用漏斗图评价是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果通过数据库初检得到相关文献119篇，即中文114篇、英文5篇。经研究者阅读文献标题及文献摘要，排除重复发表及不符合研究者制定的纳入标准文献后，初步纳入26篇文献。阅读全文复筛，最终共14篇文献[13-26]进入研究，其中13篇中文[13-24，26]，1篇英文[25]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本情况及质量评价总计纳入研究14篇，发表年份为2008～2020年。纳入研究的详细基本特征见表1。纳入14篇研究质量中等偏低，其研究对象基线资料均可比。9篇研究[15-20，22，24-25]使用随机数字表法进行分组；1篇研究[13]采用计算机产生随机序列；2篇研究[13，25]介绍了分配隐藏；2项研究[13，25]对测评者实施盲法；1项研究[14]结果数据报道不完整。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 敏感性分析Meta分析时发现研究间异质性较高，将研究逐一排除进行敏感性分析后，发现各研究间仍具有明显异质性，因此，本研究根据试验组不同的干预方案进行亚组分析来探索异质性来源。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VTE发生率 12项研究[13，15-26]使用VTE发生率作为结果指标，其中孙月等[13]的研究有三组，将其拆分为两项对比，共13项RCT，研究对象共1083例。结果显示纳入研究不存在异质性(P=0.94，I2=0%)，Meta分析采取固定效应模型，合并效应量结果差异有统计学意义[OR=0.22,95%CI(0.13,0.35),P<0.00001]，见图2。将VTE总发生率绘制漏斗图，发现漏斗图左右不对称表示纳入研究可能有发表偏倚，可能原因为各研究方法学质量较低或存在未经发表的阴性试验结局等，见图3。

图2 VTE发生率比较的森林图

图3 VTE发生率的漏斗图

2.4.2 静脉血流速度 6项研究[14-15，17，23-24，26]评价了TEAS对主静脉(股总静脉或腋静脉)血流速度的影响，其中侯黎莉[14]的研究有三组，将其拆分为两项对比，共7项RCT，研究对象共597例。结果显示7项RCT有异质性(P=0.09，I2=46%)，在随机效应模型下，根据试验组干预方案分组进行亚组分析，见图4。TEAS联合充气加压组：3项研究[15，24，26]分析显示异质性小(P=0.36，I2=1%)，且差异有统计学意义[SMD=0.72,95%CI(0.45,0.99),P<0.00001]。TEAS联合常规护理组：3项研究[14，23]亚组分析异质性能接受(P=0.29，I2=19%)，且差异有统计学意义[SMD=0.45,95%CI(0.18,0.72),P=0.0009]。单独TEAS组：1项研究[17]亚组分析表明差异有统计学意义[SMD=1.08,95%CI(0.63,1.54),P<0.00001]。

图4 静脉血流速度比较的森林图

2.4.3 血浆D-Dimer指标 9项研究[15-19,22,24-26]评价了TEAS对血浆D-二聚体的影响，其中有2项研究[22,25]报告D-二聚体的四分位间距未纳入Meta分析，最终共7项RCT进行Meta合并，研究对象共552例。结果显示7项RCT存在异质性(P<0.01，I2=98%)，在随机效应模型下，根据试验组干预方案分组进行亚组分析，见图5。TEAS联合充气加压组：3项研究[15,24,26]分析显示无异质性，且差异有统计学意义[SMD=-4.24,95%CI(-4.72,-3.76),P<0.00001]。TEAS联合低分子肝素钙组：2项研究[18-19]分析表明异质性能接受(P=0.12)，且差异有统计学意义[SMD=-1.37,95%CI(-1.91,-0.82),P<0.00001]。TEAS联合常规护理组：1项研究[16]亚组分析表明差异有统计学意义[SMD=-12.36,95%CI(-14.37,-10.35),P<0.00001]。单独TEAS组：1项研究[17]亚组分析表明差异有统计学意义[SMD=-7.80,95%CI(-9.06,-6.54),P<0.00001]。

图5 D-Dimer比较的森林图

2.4.4 血浆PT指标 7项研究[14-15,17-18,22,24,26]评价了TEAS对血浆PT的影响，其中侯黎莉等[14]的研究有三组，将其拆分为两项对比，最终共8项RCT进行Meta合并，研究对象共627例。结果显示8项RCT存在异质性(P<0.01，I2=88%)，在随机效应模型下，根据试验组干预方案分组进行亚组分析，见图6。TEAS联合充气加压组：3项研究[15,24,26]分析显示异质性可接受(P=0.23，I2=32%)，且差异有统计学意义[MD=1.13,95%CI(0.94,1.31),P<0.00001]。TEAS联合常规护理组：3项研究[14,22]亚组分析显示不存在异质性，且差异无统计学意义[MD=0.08,95%CI(-0.19,0.36),P>0.05]。TEAS联合低分子肝素钙组：1项研究[18]亚组分析表明差异有统计学意义[MD=1.85,95%CI(0.88,2.82),P=0.0002]。单独TEAS组：1项研究[17]亚组分析表明差异无统计学意义[MD=0.20,95%CI(-0.28,0.68),P>0.05]。

图6 PT比较的森林图

2.4.5 血浆APTT指标 6项研究[15,17-18,22,24,26]评价了TEAS对血浆APPT的影响，研究对象共470例。结果显示6项研究中存在异质性(P<0.01，I2=86%)，在随机效应模型下，根据试验组干预方案分组进行亚组分析，见图7。TEAS联合充气加压组：3项研究[15,24,26]分析显示不存在异质性，且差异有统计学意义[MD=3.84,95%CI(3.08,4.60),P<0.00001]。TEAS联合常规护理组：1项研究[22]亚组分析表明差异无统计学意义[MD=0.38,95%CI(-0.82,1.58),P>0.05]。TEAS联合低分子肝素钙组：1项研究[18]亚组分析表明差异有统计学意义[MD=3.90,95%CI(2.23,5.57),P<0.00001]。单独TEAS组：1项研究[17]亚组分析表明差异无统计学意义[MD=0.31,95%CI(-1.08,1.70),P>0.05]。

图7 APTT比较森林图

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量纳入14篇研究[13-26]，共1169例患者。对照组干预措施有饮食、心理和疾病相关健康宣教等常规指导或气压疗法或西药疗法等，试验组干预方案是以TEAS为主的针炙疗法。结局指标包括VTE发生率、静脉血流速度、PT、APTT及D-Dimer。主要结论是TEAS对于预防术后静脉血栓有一定的疗效优势。使用Cochrane手册工具评议文献质量，结果发现文献质量中等偏低。所有研究均对患者基线资料进行了对比，结果发现，基线可比(P>0.05)。仅2项研究[13,25]使用密封信封形式分配，10项研究[13,15-20,22,24-25]使用随机数字表或计算机随机。因部分研究未详细报告具体随机方法、未报告分配隐藏及盲法情况可能导致存在一定的偏倚。

3.2 TEAS对术后患者VTE预防效果分析本Meta分析结果发现，TEAS能有效减少患者术后VTE的发生，促进机体静脉的血流速度。DVT因发展过程隐匿影响患者的最佳治疗时机，且《ESVS指南》指出随着PTE发病率上升，VTE整体发病率已大于25%，同时远期血栓后综合征也在逐年增加[27]。现VTE已成为全球性重要医疗保健问题，VTE并不由单一危险因素造成，常由多个风险因素联合作用的结果[28]。手术患者在手术过程中使用麻醉、肌松及镇静等药物，让患者置于发生血栓的高危境地，另外术后患者自身活动减少导致血液流动减慢，DVT风险增加[29]。针对高危群体，最有效的方案是早期采取预防方案。因此，手术或创伤患者均为应进行血栓预防。TEAS是通过电刺激身体穴位以诱发肌肉收缩产生肌肉泵作用，可促进静脉回流，是一种有效的预防VTE及其后遗症的方案[30]。正常人体凝血和纤溶系统维持着动态平衡。机体创伤将会打破上述平衡，使大量凝血物质被释放入血，引发凝血功能异常致血栓形成风险。APTT和PT代表着内源性和外源性凝血因子活性，两者缩短提示血液呈高凝状态。D-Dimer[31]是反映机体纤维蛋白溶解功能的良好指标，其灵敏性高，若D-Dimer升高提示患者可能存在高凝状态，其正常可有效排除静脉血栓[32]。本研究结果因异质性高，根据试验组干预方案不同进行亚组分析，异质性明显降低，因此干预联合方案可能是异质性主要来源。本Meta分析结果表明，TEAS组延长了APTT及PT指标水平，缩短了D-Dimer水平。亚组分析显示，在D-Dimer水平上，试验组均较对照组有明显作用。在APTT及PT水平上，TEAS联合充气加压组及TEAS联合低分子肝素钙较对照组有较好的改善效果，但TEAS联合常规护理组及单独TEAS组其纳入文献仅1～2篇，这可能会产生一定偏倚而影响研究结果的可靠性。因组中纳入文献较少，研究质量低，因此应严格规范方法学质量，通过高质量的临床试验方案控制RCT质量以进一步验证分析。

4 小结

TEAS对于术后患者发生静脉血栓有一定的预防作用，近年来相关研究不断增多，表示国内现研究对VTE的预防越来越重视。本研究纳入文献的质量不高，未来可不断完善和发展研究设计，让研究证据更可靠，偏倚更低，对临床实践更有指导意义。本研究纳入的手术参与者均未进行VTE高危风险评估，且未对高危群体进行统一定义，这可能导致试验结果出现差异。因此，未来研究可对术后患者进行静脉血栓风险评估，根据评估结局对患者进行个体化、精细化和专科化的形式来预防VTE。