髓外固定在老年股骨粗隆间骨折患者治疗中的应用研究

祁洪近，邹明翔，江 磊

（阜宁县人民医院骨科，江苏 盐城 224499）

股骨粗隆间骨折属于临床常见的骨折之一，其多发于老年人群，可对患者的日常生活、身心健康等造成不良影响。由于股骨粗隆处血运较为丰富，患者骨折后如未得到及时、有效的治疗，且骨折愈合质量较差时，可导致患者出现髋内翻的问题。目前临床上多采用手术方式对老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗，其中髓内固定术具有手术切口小、手术时间短、显性出血量少的特点，但术中患者隐性出血量较多，且易导致肢体肿胀、术后贫血，进而延长患者恢复时间[1]。髓外固定可通过动力髋螺钉的加压作用使股骨头颈段与股骨干固定为一体，进而使其结构既坚固又可活动，同时可有效减少患者围术期隐性出血量、术后并发症发生率，效果较好[2]。本文旨在探讨髓外固定对老年股骨粗隆间骨折患者围术期隐性失血量的影响与安全性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2019年12月阜宁县人民医院收治的63例老年股骨粗隆间骨折老年患者的临床资料，按照手术方式的不同分为髓内组（31例）和髓外组（32例）。其中髓内组患者中男性19例，女性12例；年龄60～89岁，平均（75.16±4.13）岁；致伤原因：交通意外16例，高处跌坠10例，其他原因5例；骨折AO分型[3]：A1型10例，A2型11例，A3型10例。髓外组患者中男性19例，女性13例；年龄61～88岁，平均（75.17±4.12）岁；致伤原因：交通意外17例，高处跌坠9例，其他原因6例。骨折AO分型：A1型11例，A2型10例，A3型11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《骨科疾病诊疗指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经X线片确诊为股骨粗隆间骨折者；年龄≥ 60岁者等。排除标准：凝血功能存在障碍者；合并严重心、肝、肾等疾病者；存在手术禁忌者；病历资料不完整者等。本研究经阜宁县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 髓内组患者采用髓内固定术（股骨近端髓内钉内固定）。术前需指导患者于牵引床上呈侧卧位，全身麻醉后，常规消毒铺巾，选择髋关节外侧作一3 cm切口，逐层分离皮下组织，牵开相关肌肉后，在C型臂X线机下使用导向器向股骨头方向钻入1枚导针，沿导针扩髓后，置入长度适宜的髓内钉，并在C型臂X线机引导下沿股骨颈方向钻入1枚导针，在正位、侧位透视导针分别位于股骨头软骨下5 mm、股骨颈中轴处时钻入螺旋刀片，C型臂X线机正侧位透视见螺旋刀片置入深度适中后，对其进行锁定处理，并与远端处安装锁钉，C型臂X线机正侧位透视见锁钉位置理想后，安装围帽。在C型臂X线机透视下确定骨折处复位正确，内固定位置合理后，采用大量浓度为0.9%的氯化钠溶液冲洗伤口，逐层缝合。髓外组患者采用髓外固定术（动力髋螺钉髓外固定）。术前需指导患者于牵引床上呈侧卧位，全身麻醉后，常规消毒铺巾，选择患者股骨大转头下3 cm处作一长度为10～20 cm的切口，切口方向与身体纵向相同。逐层分离皮下组织，并将相关肌肉外展后牵开，使股骨头充分暴露，同时沿股骨外侧向股骨头内部置入克式针，位置位于股骨头颈中下1/3处，深度位于股骨头软骨下1 cm处，沿克式针扩大骨道，正侧位透视满意后置入合适的拉力螺钉、钢板，安装套筒钢板、拉力螺钉螺帽后采用C型臂X线机确认拉力螺钉与钢板位置，满意后采用浓度为0.9%的氯化钠溶液冲洗，并逐层缝合伤口。

1.3 观察指标 ①手术相关指标，包括两组患者手术时间、围术期总出血量，显性失血量及隐性失血量，记录两组患者手术时间、显性失血量；采用Nadler公式[4]对术前血容量进行计算，术前血容量=k1×h3+k2×w+k3，其中h为身高，单位为m；w为体质量，单位为kg；k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.0322，k3=0.6041；女性k1=0.3651，k2=0.0331，k3=0.1883；总红细胞丢失量=术前血容量×（术前HCT - 术后HCT），HCT为患者术前2 d、术后2 d血常规数值，实际失血量=失血总量理论值+输入异体量=显性失血量+隐性失血量，显性失血量=术中出血量+术后可见失血量，隐性失血量=总红细胞丢失量 - 显性失血量 - 输注红细胞量。②骨折愈合时间、髋关节功能评分，观察、记录两组患者骨折愈合时间；采用Harris髋关节功能评分量表[5]评估术前、术后1、3、6个月的髋关节功能，总分为100分，得分越高，提示髋关节功能状态越好。③血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）水平，分别于治疗前、治疗后3 d抽取两组患者空腹静脉血3 mL，采用全自动血液细胞分析仪检测Hb、HCT水平。④并发症发生情况，观察并记录两组患者肺部感染、固定松动及下肢静脉栓塞等症状发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标 髓外组患者手术时间显著长于髓内组、围术期总失血量、隐性失血量均显著少于髓内组，围术期显性失血量显著多于髓内组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s)

组别 例数 手术时间(m i n)围术期总失血量(m L)围术期显性失血量(m L)围术期隐性失血量(m L)髓内组 3 1 7 0.4 5±6.0 7 9 0 8.5 9±9 5.4 8 1 2 3.1 4±3 8.9 5 7 8 5.4 5±5 5.9 2髓外组 3 2 7 7.5 9±6.0 8 7 4 5.1 3±9 5.4 9 1 5 4.1 8±3 8.9 6 5 9 0.9 5±5 5.9 3 t值 4.6 6 4 6.7 9 3 3.1 6 2 1 3.8 0 1 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 骨折愈合时间、髋关节功能评分 两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；与术前比，术后1、3、6个月两组患者髋关节功能均显著升高，但术后各时间点组间比较，差异均无统计学意义（均P> 0.05），见表2。

表2 两组患者骨折愈合时间、髋关节功能评分比较(  ±s)

表2 两组患者骨折愈合时间、髋关节功能评分比较(  ±s)

注：与术前比，*P > 0.05；与术后1个月比，#P > 0.05；与术后3个月比，△P > 0.05。

组别 例数 骨折愈合时间( 周 ) Harris评分( 分 )术前 术后1个月 术后3个月 术后6个月髓内组 31 14.23±3.06 52.35±8.17 70.89±5.33* 74.71±4.49# 82.52±4.08△髓外组 32 15.11±3.05 52.33±8.16 70.83±5.35* 74.70±4.48# 82.50±4.07△t值 1.143 0.010 0.045 0.009 0.019 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 Hb、HCT水平比较 与术前比，术后3 d两组患者Hb、HCT水平均显著降低，而髓外组显著高于髓内组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者Hb、HCT水平比较(  ±s)

表3 两组患者Hb、HCT水平比较(  ±s)

注：与术前比，*P < 0.05。Hb：血红蛋白；HCT：红细胞压积。

组别 例数 H b(g/L) H C T(%)术前 术后3 d 术前 术后3 d髓内组 3 1 1 0 4.3 1±9.5 5 8 1.7 9±4.0 3* 3 3.2 4±2.0 6 2 5.7 4±1.0 9*髓外组 3 2 1 0 4.3 2±9.5 6 9 5.1 1±4.0 5* 3 3.2 5±2.0 5 2 9.8 1±1.0 8*t值 0.0 0 4 1 3.0 8 2 0.0 1 9 1 4.8 8 6 P值 >0.0 5 <0.0 5 >0.0 5 <0.0 5

2.4 并发症 术后，髓外组患者并发症总发生率显著低于髓内组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者并发症总发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折属于骨外科常见病变之一，可发生于任意年龄段群体中，但老年人由于自身运动功能衰退，且多数存在骨质疏松的情况，因而发生股骨粗隆间骨折的概率相对较高。传统治疗老年股骨粗隆间骨折时，考虑到患者手术耐受性普遍较低，因而多选择保守的牵引固定治疗，但该治疗阶段产生的并发症普遍较高，且容易出现骨骼畸形愈合的问题，因此临床上多采用手术方式对老年股骨粗隆间骨折患者进行治疗。髓内固定术为治疗股骨粗隆间骨折的首选方案，其具有生物力学优势明显、对患者机体生理功能影响较小、利于患者髋关节功能恢复、促进骨折部位愈合等特点，尤其适用于因骨质疏松导致的老年股骨粗隆间骨折患者，但术后患者并发症发生率较高，且易导致患者术后贫血，不利于患者术后恢复[6]。

髓外固定术将拉力螺钉和钢板结合在一起，实现了软力和硬力结合的固定方式，实际手术操作相对简便，且该内固定中拉力螺钉能够向外下侧进行适当距离的滑动，从而允许骨折位点发生一定的加压，有利于骨折愈合时间的弹性恢复；同时其可通过拉力螺钉与钢板将股骨头颈段与股骨干固定为一体，且术中隐性失血量较少，可有效降低术后并发症发生情况[7]。本研究结果显示，两组患者骨折愈合时间比较，差异无统计学意义；与术前比，术后1、3、6个月两组患者髋关节功能均显著升高，但术后各时间点组间比较，差异均无统计学意义；术后髓外组患者并发症总发生率显著低于髓内组，提示将髓外固定应用于老年股骨粗隆间骨折患者的治疗中，可降低术后并发症发生概率，但两种方式术后骨折愈合时间、髋关节功能相比无较大差异。

相关研究显示，由于老年患者机体代谢能力较差，红骨髓量较少，且纠正贫血能力较差，机体大量失血后，由于血管硬化、玻璃硬化、弹性减少等因素，其术中显性失血量大大减少，而隐性失血量大大增加，进而导致老年股骨粗隆间骨折患者手术治疗后贫血状态较为严重，而Hb、HCT为临床常见判断患者贫血与否的典型指标，其水平与贫血严重程度呈正相关关系[8]。髓内固定术中切口较小，操作较为简单，可缩短手术时间、减少显性失血量，同时其采用远端扩髓方式，由于扩髓后髓内钉无法完全填充扩髓后的髓腔，因此隐性失血量较多，进而导致患者出现贫血症状；髓外固定术切口较大，操作相对髓内固定较为复杂，因此手术时间较长于对照组，术中显性失血量较多，但其避免远端扩髓，且手术视野较大，可快速止血，进而可降低术中隐性失血量，改善患者贫血状态[9]。本研究结果显示，髓外组患者手术时间显著长于髓内组，围术期总出血量、隐性失血量均显著少于髓内组，围术期显性失血量显著多于髓内组，且术后3 d髓外组患者Hb、HCT水平均显著高于髓内组，提示髓内固定具有手术时间短，术中显性失血量少的特点，但其隐性失血量较多，可加重老年股骨粗隆间骨折患者贫血状态；髓外固定可减少术中总失血量与隐性失血量，改善机体内Hb、HCT水平，进而有效减轻患者贫血程度。

综上，采用髓内固定治疗老年股骨粗隆间骨折患者具有手术时间短、术中显性失血量较小的特点，但术后隐性失血量的风险较大；髓外固定可充分暴露手术视野，虽显性失血量较多，但更易充分止血，改善患者贫血状态，且可降低术后并发症发生率，但两种固定方式对患者骨折愈合时间、髋关节功能影响无较大差异，此外，本研究样本量小，值得进行大样本量、多中心研究。