头颈组织瓣修复术后患者症状报告特点的调查研究

郭宏梅 徐春燕 刘丽群 高春丽

头颈部肿瘤术后患者常出现软硬组织缺损，随着显微外科学的快速发展以及患者对生活质量和外貌功能要求的不断提高，组织瓣修复术在口腔颌面部组织缺损的诊疗中得到了广泛应用，尤其是血管化游离组织瓣移植是当前临床上常采用的组织修复技术[1]。然而，由于组织瓣移植手术时间长、创伤大，术后需要卧床制动，同时因口腔功能严重受损，术后患者会经历各种症状与不适，如疼痛、入睡困难、呼吸困难等。这些不适症状不仅会极大地降低患者术后舒适感，还会促进身体产生应激反应，影响患者术后康复[2-3]。如能及早准确识别和掌握该类患者术后可能出现的不适症状的特点，将有助于寻找有效的干预措施，以帮助患者减轻术后症状负担，促进患者康复。

患者症状自我报告是指没有经过医护人员解释，直接来自患者的有关症状与不适等方面的信息，是衡量与疾病和治疗相关症状的发生率、频率和严重程度的非常重要的患者结局指标，也是评价临床治疗效果的重要指标，已成为住院期间值得医护人员关注和研究的方向之一[4-7]。因目前尚缺乏针对头颈组织瓣修复术后患者自我报告症状特点的研究，所以本研究通过内容分析法了解头颈组织瓣移植修复术后住院治疗期间患者自我报告所经历的症状问题，汇总症状特点，为后续开展症状发生规律及其影响的研究，以及针对性地进行监测和干预术后症状提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过便利抽样法选取2017年9—11月在北京大学口腔医院口腔颌面外科病区住院患者为研究对象。纳入标准：①因头颈肿瘤、骨髓炎等行手术治疗，术后组织缺损行组织瓣修复术的患者；②患者能正常沟通。排除标准：文盲，即无法完成记录的患者。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

本研究主要采用对患者症状报告进行内容分析的方法，结合基本资料的描述性统计，分析头颈组织瓣移植修复术后住院治疗期间患者所经历的症状与“不舒服”。

1.2.1 研究小组成员组成

本研究小组成员共6人，包括主任医师1名，主要负责研究设计指导及症状定义资料分析；硕士研究生1名，负责症状定义资料分析；护士长1名，负责研究设计和执行、症状信息提取、数据统计分析；护士3名，负责资料收集、症状信息提取。

1.2.2 资料收集方法

在术前，由研究者向患者详尽阐述本研究的目的、意义及要求，征得患者及其家属的同意。采用一般信息调查表收集患者性别、年龄、疾病诊断、组织瓣类型、缺损部位等信息，其中组织瓣按照是否携带骨组织分为骨组织皮瓣和软组织皮瓣，按照是否进行血管吻合分为游离组织瓣和带蒂组织瓣。从手术后第1天至患者出院，让患者以书写形式每日记录所感受到的各种症状与“不舒服”。由研究小组成员每日收回调查材料并进行内容分析。

4名护士组成两个小组分别独立地对每位患者所表述的症状与“不舒服”进行定性分析，提取术后症状项目。两组人员在同一患者提取到的症状种类不一致时，由研究小组的另2人，即第3组人员共同讨论。当连续有5位新患者没有表述出新症状时，认定症状种类饱和，不再纳入新的病例，结束症状种类收集调查。

1.2.3 资料分析方法

在资料收集的过程中，研究人员进行资料分析时注意患者自我报告症状的特点，将症状概念定义为因疾病变化引起的患者主观上的感觉异常或某些客观病态改变，从数据分析中排除了非患者主观感受的问题，如患者主诉高血压等。根据患者表述的症状问题，由研究人员共同讨论，商定症状的名称；同时根据名称检索MeSH、国际疾病分类等，对照症状的定义，确定头颈肿瘤切除组织瓣修复术后患者经历的症状类型。

用SPSS 17.0软件统计分析数据，对人口学因素、组织瓣类型与症状负担条目出现情况及症状负担合并出现情况等进行统计分析，统计描述采用频数、构成比、M（P25，P75），统计推断采用χ2检验、Wilcoxon秩和检验、Kruskal-WallisH检验。

2 研究结果

本研究共收集31名患者的资料。第1名至第26名患者共表述出170条症状条目，第27名到第31名患者，未表述出新的症状问题，此时，认定症状条目饱和，不再纳入新的病例。

2.1 病例资料

2.1.1 一般资料

31例患者中男性17例，女性14例，年龄17～73岁，年龄中位数为52。良性肿瘤8例，恶性肿瘤21例，放射性骨坏死2例。

2.1.2 缺损部位及组织瓣类型

组织缺损的部位：包括颌骨牙龈12例，舌/口底9例，颊3例，面部2例，咽、唇、舌下腺、腭、腮腺各1例。组织瓣类型：骨性皮瓣16例，其中腓骨肌皮瓣15例，髂骨瓣1例；软组织瓣15例，包括颏下动脉岛状皮瓣8例，前臂皮瓣4例，股前外侧皮瓣2例，胸大肌瓣1例。

2.2 表述症状分类

根据症状定义检索，170条症状条目共归为25个症状种类。疼痛包含伤口、喉咙、头、输液、脖颈、腰、腹、眼睛、全身痛9个子条目；呼吸困难包含鼻子堵、有痰憋气、痰多稠、呼吸困难4个子条目；不舒适症状包含头、喉咙、胃、全身不舒适4个子条目，涉及全身、头、胃部、胃管、咽喉和活动受限，患者感觉不舒适，但不能用具体的症状问题来描述。疼痛症状出现的病例数最多，31名患者中27人出现疼痛，达87.1%；另有半数以上的患者出现不舒适症状及呼吸困难症状，主诉有呼吸困难的17个病例中，14人存在有痰憋气、痰液粘稠和痰多的情况。病例数排在前6位的症状依次为疼痛、不舒适、呼吸困难、入睡困难、热/多汗、口干，见表1。

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2.2.1 不同人口学特征患者报告症状负担的比较

男性患者17例，共主诉出22个种类93项症状问题；女性患者14例，主诉18个种类77项问题，男女患者出现的项目种类和症状总数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者文化程度以高中、中专学历为主，所表述症状覆盖了全部25个症状种类，总条目达到132条。不同文化程度的患者所表述的症状种类及总条目数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

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2.2.2 不同组织瓣类型患者报告症状负担情况的比较

骨组织瓣患者共主诉了20个种类89项问题，软组织瓣患者共主诉了20个种类81项条目的问题，见表3。

在游离组织瓣患者中，有38.5%（5/13）进行了气管切开术；在带蒂组织瓣患者中，有75.0%（6/8）进行了气管切开术，差异无统计学意义（P=0.183）。游离组织瓣患者共主诉了21个种类共111项条目，带蒂组织瓣患者共主诉了19个种类共59项问题。软/硬组织瓣、游离/带蒂组织瓣在症状问题出现条目数量上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

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2.2.3 症状问题合并出现情况

同一名患者可存在多个症状同时存在的情况，出现最多的为10个项目种类的合并，见表4。合并≥3个以上症状种类问题的有21人，占总病例数的67.7%，其中最多见的为合并5个（16.1%）和3个项目种类（12.9%），且多见于行气管切开术的带蒂组织瓣患者中。

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在27个有疼痛症状的患者中，有16人（59.2%）合并了不舒适症状，14人合并了呼吸困难（33.3%），9人（33.3%）同时合并入睡困难、不舒适、呼吸困难这3个症状，8人合并热/多汗，3人（11.0%）无合并症状。

3 讨论

癌症及其治疗会给患者带来多种症状，通过医务人员观察到的患者问题并不能完全显示患者的不适症状，而通过症状自我报告可以更加全面、准确地了解到患者的实际问题，这不仅可以为后续的症状程度及核心症状研究提供可靠的依据，同时也是对临床治疗效果信息的重要补充。

3.1 头颈部组织瓣移植修复术后患者自我报告的症状种类多样，以疼痛、不舒适和呼吸困难为核心症状

本研究探索性运用患者自我报告症状的内容分析方法，了解头颈组织瓣修复术后患者存在的症状情况，31例病例共分析出25个症状问题。其中疼痛症状病例数最多，31名患者中27人（87.1%）出现疼痛，这与Breivik等[8-10]的研究结果一致，且该研究指出与治疗相关的因素与头颈肿瘤的疼痛显著相关。本研究中，患者疼痛症状包含9个子条目，至少有伤口、喉咙、输液、脖颈、腰、全身疼痛6项内容与治疗因素有相关，这可能也是此次研究对象显示疼痛比例高的原因之一。术后疼痛不仅给患者带来身心痛苦，也是造成术后并发症的主要原因[11]。应加强对患者术后疼痛的管理，了解疼痛发生的原因并针对性地采取干预措施，在改善患者疼痛的同时加速康复。

除疼痛外，不舒适和呼吸困难症状出现的例数超过了总病例数的50.0%。虽然头颈组织瓣修复术后患者存在较多种类的症状问题，但病例数超过50.0%以上的症状只集中在疼痛、不舒适和呼吸困难3个问题上，按照症状出现的病例数由高到低排序前6位依次为：疼痛、不舒适、呼吸困难、入睡困难、热/多汗和口干，以上显示的出现比例高的症状问题与杨雪蓝等[12]关于头颈癌手术患者住院期间营养相关症状研究结果有一致的地方，即患者住院期间存在疼痛、唾液粘稠、精力不足等症状问题，其中疼痛、唾液粘稠和乏力在特定的时间段相比其它症状严重。本研究除疼痛外，主诉呼吸困难的病例，多数存在有痰憋气，痰液粘稠和痰多的情况。这些数据指标有助于帮助我们了解头颈组织瓣修复术后患者存在的主要核心症状问题，临床中如能够早期识别重要的核心症状问题，则可向患者提供更好的干预和支持治疗，更好地帮助患者减轻由疾病和治疗带来的症状负担。建议护理团队优先筛查核心症状，使之成为症状干预策略重点的一部分。

3.2 患者不舒适主诉多见，须关注舒适护理问题

在此次调查中，还有58.0%的患者主诉有不舒适症状，包括全身、头、胃部、胃管、咽喉和活动受限，患者感觉不舒适，但不能用具体的症状问题来描述。不舒适是指个体身心不健全或有缺陷，对周围环境有不良刺激、负荷极重的一种感觉[13]。这种不舒适的感觉很多情况下无法用医疗手段解决，而护理如能很好地发挥针对疾病和健康产生的反应采取适应的措施，则有望降低患者不良的感受体验。1995年Kofcaba 提出了舒适护理理论(theory of Comfort acre) 的概念，并且认为舒适护理应作为整体化护理艺术的过程和追求的结果。现如今，正如更多的护理学者建议的应把为患者提供舒适护理融入“以人为本，以患者为中心”的整体护理中，可以使整体护理更深入地开展，使护理内容更明确，护理发展方向更加清楚，患者受益更多[14]。为了分析这些不适症状的影响因素，本研究进一步按性别、文化程度、组织瓣类型进行了人群分层后，发现这三大类因素对症状出现情况均没有明显影响。

3.3 头颈组织瓣术后可能存在相关联症状群

关于合并症状问题出现情况，本次调查中3个以上症状同时存在的病例有21例，占总病例数的67.7%，一名患者最多合并出现10个种类不适症状。对最高发生比例的疼痛进行合并症状分析，发现有疼痛症状患者中，59.2%合并了不舒适症状，51.8%合并了呼吸困难，33.3%同时合并疼痛、不舒适、呼吸困难3个症状；在组织瓣类型和气管切开因素与合并症状出现情况分析时，≥3个以上症状病例更多见于行气管切开术的带蒂组织瓣患者中。

症状群概念最初由Dodd等[15]提出，虽然关于定义不同学者尚存在不同见解[16-18]，但症状群概念已被提出作为未来研究的新方向，以更好地理解癌症患者所经历的多种症状的复杂性。目前，在接受放化疗的头颈癌患者中已发现存在两个比较稳定的症状群[19-20]。而我们的调查中如此高的合并症状的比例，是否存在相关联症状群现象、合并症状患者是否是带蒂组织瓣手术同期行气管切开术的特定集群，值得进一步收集资料并做聚类分析及因子分析探究。

4 小结

有研究显示，肿瘤患者术后症状出现可降低患者生理功能，使其预后不良，导致抑郁，影响生活质量，甚至延迟或终止治疗。头颈组织瓣修复术后患者存在较多的症状问题，有可能对治疗及预后产生负面影响，如影响组织瓣成活、伤口愈合，降低心理、身体功能状态等。本研究运用患者症状报告进行内容分析的方法，针对头颈组织瓣修复术后患者收集到25个症状种类，并发现高频率症状问题集中在疼痛、不舒适和呼吸困难三个问题上，以及合并出现3个以上症状的病例数达到67.7%的症状特点。数据资料可为后续研究、症状管理、医学干预提供依据，具有重要临床意义。