高磷血症透析患者控磷饮食依从性现况与影响因素分析

2021-11-18赵萍黄燕林孙烯辉何莉卢海珍杨震

中国护理管理 2021年1期

赵萍黄燕林孙烯辉何莉卢海珍杨震

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）患者约占全球人口总数的8.0%～16.0%[1]。终末期肾病（End Stage Renal Disease，ESRD）患者逐年增多，我国ESRD患者达150万～180万[2]。目前，透析是ESRD的主要替代疗法。截止2015年年底，我国血液透析（Hemodialysis，HD)患者约38.51万人[3]。高磷血症（血磷＞1.77 mmol/L）是透析患者的常见并发症，已有研究[4]显示，我国透析患者血磷未达标率接近60.0%。Kong等[5]调查2 074例透析患者，结果显示，高磷血症的发生率为55.6%。高磷血症加速心血管钙化，是心血管事件和死亡的独立危险因素[6]，且磷潴留是矿物质与骨异常的一个重要原因[7]。目前，治疗透析患者高磷血症主要遵循药物（Drug）、饮食（Diet）及透析（Dialysis）相结合的“3D”原则[8]，其中透析和磷结合剂降低血磷含量效果有限，膳食管理是基础且对其他治疗方式有辅助作用。有文献[9]报道饮食依从性与血磷水平独立相关，说明提高患者饮食依从性可能有助于控制血磷水平。因此，对高磷血症透析患者进行控磷饮食依从性研究具有重要意义，本研究旨在通过调查高磷血症HD患者控磷饮食依从性现况及影响因素进行分析，为临床干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2018年5月至2019年10月在广西某两所三级甲等医院进行HD的180例患者作为研究对象。纳入标准：①每周HD≥2次，血磷≥1.78 mmol/L，服用磷结合剂；②年龄＞18岁，具有独立的阅读和思考能力，能够进行正常语言沟通；③透析龄≥3个月。排除标准：合并严重并发症，或有恶性肿瘤等其他疾病。本次临床研究通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准，批号为2017（KY-E-091），且所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情况调查表

由研究者自行设计，包括患者性别、HD频次、年龄、病因、婚姻状况、受教育程度、职业状态、家庭人均月收入、饮食习惯等。饮食习惯[10]：素食为主为不食用动物类食品；常规饮食包括蔬菜、谷类、肉类、奶制品、鱼虾等，量少且每周≤2次；白肉为主的食物包括鱼虾类、禽类等，每周≥3次；红肉为主的食物包括猪、羊、牛肉等，每周≥3次。通过食物频率问卷了解和测评患者过去1个月的饮食习惯。

1.2.1.2 高磷血症HD患者饮食依从性问卷

引用施月仙[10]编制的CKD矿物质和骨异常知识行为测评问卷（Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Knowledge Behavior Questionnaire，CKDMBD-KB）。施月仙[10]编制的问卷内容涉及疾病知识维度、饮食知识维度、服药知识维度、治疗依从性维度和态度维度，共5个维度50个条目。本次结合研究目的及肾内科专家意见提取CKD-MBD-KB治疗依从性维度16个条目，删除其中3个关于服药依从性的条目，删除1个关于坚持血液透析依从性的条目，将2个条目[“您吃甜点（如奶油蛋糕、冰淇凌、巧克力等）吗”和“您吃甜点（如奶饼干或面包）吗”]合并为1个条目（“您吃甜点吗”），增加了1个条目（“食物先焯水再烹调”），形成最终的12个条目。其内容效度指数为 0.96，Cronbach’sα系数为0.85。采用Liket 5级评分法，计1～5分，分别代表总是、经常、一半时间、几乎不、从不5个等级，其中3个条目为反方计分法，9个条目为正向计分。总分为12～60分，得分越高表示研究对象依从性越高。本研究采用公式“依从率=（实际得分/理论最高得分）×100.0%”将依从性得分转换为依从率，将依从率分为高（＞75.0%）、中（50.0%～75.0%）、低（＜50.0%）3个水平[11]。

1.2.1.3 HD高磷血症患者低磷饮食健康信念量表

采用邹宝林[12]编制的HD高磷血症患者低磷饮食健康信念量表。该量表共5个维度33个条目，包括感知的疾病易感性维度（6个条目）、严重性维度（7个条目）、自我效能维度（6个条目）、行为益处维度（6个条目）、行为障碍维度（8个条目）。采用Liket 5级评分法，即1分表示“非常不赞成”，2分表示“不赞成”，3分表示“不确定”，4分表示“赞成”，5分表示“非常赞成”。总分为33～165分，得分越高表示患者健康信念越强。量表总条目Cronbach’sα系数为0.920，各维度Cronbach’sα系数为 0.778～0.938，分半信度0.710～0.935，重测信度为0.754～0.921。本研究中该量表Cronbach’sα系数为 0.875。

1.2.2 资料收集方法

本研究对研究者进行统一培训，使用统一的指导语向患者说明研究目的、问卷填写要求。现场发放问卷，填写完毕后当场收回，当场检查问卷有无漏项或填写不合格处，请患者补齐、修改，问卷填写时间为15～20 min。本研究共发放180份问卷，回收有效问卷172份，有效回收率为95.6%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料采用频数和构成比，计量资料采用均数±标准差描述。采用t检验和单因素方差分析比较不同特征患者饮食依从性得分差异；采用Pearson相关分析判断患者饮食依从性和低磷饮食健康信念的相关性；采用多元线性回归分析确定患者饮食依从性影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高磷血症HD患者一般资料及控磷饮食依从性单因素分析

在172例研究对象中，男性105（61.0%），女性67例（39.0%）；年龄22～73（53.92±12.29）岁。单因素结果分析显示，不同性别、HD频次、透析龄、受教育程度、职业状态、饮食习惯的患者控磷饮食依从性不同，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 高磷血症HD患者饮食依从性得分现况

本研究显示，高磷血症HD患者饮食依从性得分为（36.39±3.55）分，总体依从率为60.6%，12个条目中得分较低的前3个条目依次为：“在过去1个月当您购买加工食品时，习惯阅读食品标签吗”[（2.56±0.72)分]、“在过去1个月您食用经加工过的食品吗”[（2.60±0.82)分]、“在过去1个月您吃甜点吗”[（2.76±0.80)分]。见表2。

2.3 HD高磷血症患者低磷饮食健康信念得分

HD高磷血症患者低磷饮食健康信念总分为（110.37±7.38)分，疾病易感性维度得分为（20.70±2.40)分，疾病严重性维度得分为（21.98±2.95)分，行为益处维度得分为（21.01±2.24)分，行为障碍维度得分为（26.28±4.15)分，自我效能维度得分为（20.40±2.62)分。

2.4 高磷血症HD患者饮食依从性与低磷饮食健康信念的相关性分析

结果显示，饮食依从性得分与低磷饮食健康信念总分（r=0.420，P＜0.001）、疾病易感性维度得分（r=0.331，P＜0.001）、疾病严重性维度得分（r=0.285，P＜0.001）、行为益处维度得分（r=0.416，P＜0.001）、自我效能维度得分（r=0.481，P＜0.001）呈正相关，与感知行为障碍维度得分（r=-0.178，P=0.02）呈负相关。

2.5 影响高磷血症HD患者饮食依从性的多因素分析

以饮食依从性总分为因变量，将单因素分析及相关性分析有意义的7个变量（性别、受教育程度、职业状态、透析龄、HD频次、饮食习惯、低磷饮食健康信念）为自变量进行多元线性回归分析。赋值情况见表3。多元线性回归分析结果显示，性别、受教育程度、职业状态、饮食习惯、低磷饮食健康信念是高磷血症HD患者饮食依从性的影响因素。影响因素分析见表4。

3 讨论

3.1 高磷血症HD患者控磷饮食依从性水平有待提高

肾脏对磷的排泄能力下降或丧失导致体内磷蓄积是HD患者发生高磷血症的最根本原因[13]。食物是磷的主要来源，因此，通过限制日常饮食中磷的摄入对防治高磷血症尤为重要。本研究结果显示，高磷血症HD患者控磷饮食依从性得分为（36.39±3.55）分，总体依从率为60.6%，处于中等水平。与不遵守控钾饮食的后果相比，不遵守控磷饮食的后果更加隐蔽，控磷被认为不重要，也不具有威胁性，以及使用药物控制磷的过量摄入可能会使患者在摄入食物时对含磷食物不警惕，长此以往，患者才会注意到摄入太多磷的不利影响[14]。本研究控磷饮食依从性水平与Elliott等[15]的研究结果相似，而低于陶珍晖等[16]的研究结果，原因可能为本研究主要关注HD患者控磷饮食，问卷内容比陶珍晖等[16]的研究针对性强；陶珍晖等[16]采用的量表包含透析治疗、服药治疗、液体管理、饮食管理维度，共4个维度42个条目，内容涉及广，填写耗时长，可能引起患者应答疲劳，未积极认真填写问卷，导致得分偏高；陶晖珍等[16]的依从率计算方法为“依从率=（总人数-不依从患者）/总人数×100%”，患者可能未真实报告过去1周饮食依从性，导致算出的依从率偏高。在高磷血症HD患者饮食依从性问卷的12个条目中，得分最低的前3个条目依次为：“在过去1个月当您购买加工食品时，习惯阅读食品标签吗”“在过去1个月您食用经加工过的食品吗”“在过去1个月您吃甜点吗”。以上结果说明患者缺乏通过标签判断磷含量的习惯，以及患者喜欢食用加工食品和甜点，可能包括以下两点原因。①患者对添加剂中食物磷的吸收率高达90.0%[6]，含磷食品添加剂较多应用在加工食品中，而医务人员、食品企业及其他人员对食品标签及含磷食品添加剂相关知识宣传不到位，导致患者购物时较少查看标签，判断食品中磷的含量；部分加工食品未显示添加剂含量或成分，患者不清楚此商品是否含磷，以及对含磷添加剂相关知识不熟悉等[17-18]。②部分患者在HD过程中为防止低血压、低血糖，也会选择进食巧克力、饼干等磷含量超标的食物。Tao等[19]调查发现HD日患者的食物磷的摄入量高于非HD日。医务人员和患者主要照顾者需要监督HD日患者的食物摄入，以及加强对食品标签和食品添加剂相关知识的宣传，指出患者需要减少、避免及鼓励摄入的食物，纠正患者的错误认知，劝诫患者减少加工食品的摄入，减少患者知识盲区。

3.2 高磷血症HD患者饮食依从性影响因素

3.2.1 低磷饮食健康信念

健康信念是指人如何对待疾病与健康，如何认识疾病的易感性和严重程度，如何认识采取预防措施后的益处及遇到的障碍[20]。感知的疾病易感性、严重性、行为益处、行为障碍及自我效能是低磷饮食健康信念量表的不同维度，这些维度得分越高表明低磷饮食健康信念就越强。本研究表明，低磷饮食健康信念水平高的患者饮食依从性高，其控磷饮食依从性也高，与Jones等[21]的研究结果一致。其原因可能是患者感知高磷血症引起皮肤瘙痒的易感性，认识到高磷血症带来血管钙化、骨折等并发症的严重性；而控磷饮食有助于降低血磷水平，有降低皮肤瘙痒带来的困扰等益处；家属和朋友的监督可提高患者自我效能，减少控磷饮食过程中的障碍，进而提高其控磷饮食依从性[22]。因此，建议医护人员为患者讲解坚持低磷饮食的优势，引导患者关注低磷饮食带来的益处[15]。低磷饮食不是简单的一个医嘱，在临床工作中不仅需要重视患者的疾病和饮食教育，还需要关注患者的低磷饮食健康信念水平，因此，需要结合实际将低磷饮食落到实处，贯穿始终。

3.2.2 性别

本研究多因素分析发现性别与控磷饮食依从性独立相关，女性患者的饮食依从性高于男性，与Kugler等[23]的研究结果一致，可能因为女性是家庭当中主要的烹饪者，更注重健康及生活细节，而男性患者相对女性患者更容易受周围环境（如应酬、聚餐等）影响[24]。也有研究[25]显示，HD患者饮食依从性与性别不相关，可能是由于依从性测定方法、研究对象处于不同地区及每个国家医疗水平等引起。性别对依从性的影响因素仍存在争议，有待进一步研究，但临床上应给予男性患者重点关注，必要时给予个性化饮食指导，以提高男性患者控磷饮食依从性。

3.2.3 受教育程度

本研究显示，受教育程度与控磷饮食依从性有关。且受教育程度进入回归方程，表明受教育程度是控磷饮食依从性的影响因素。由表1可知，受教育程度高的患者控磷饮食的依从性高。原因可能是受教育程度的高低直接影响患者对食物选择、磷/蛋白比和磷生物利用度的理解认知能力[15]，接受健康教育的能力[16]，以及认识疾病的能力，进而间接影响患者的依从性[26]，与Baraz等[27]和姜丽等[28]的研究结果一致。Chan等[29]的研究结果表明，受教育程度与依从性没有相关性。而Kugler等[23]的研究显示，在美国，患者受教育程度越高控磷饮食依从性越低，与本研究结果相反。这可能与依从性定义、测量工具、测量方法以及每个国家饮食文化及医疗背景存在差异有关。受教育程度对饮食依从性的影响尚无定论，有待下一步验证，但在临床工作中，对于不同受教育程度的患者，可采用回授法，让患者用自己的语言复述医护人员提供的控磷饮食信息，以评估其回忆和理解力；有针对性地纠正患者反馈的信息并对未理解的部分进行重复指导，直至患者全部掌握，提高患者相关知识水平，进而改善患者对控磷饮食的依从性。

3.2.4 饮食习惯

十年如一日养成的饮食习惯以及高磷食物无处不在，大多美食可口且诱人，这使得HD患者难以持续遵守饮食中的磷限制[30]。本研究显示，患者饮食习惯与控磷饮食依从性有关，且饮食习惯进入回归方程，这表明，饮食习惯是控磷饮食依从性的影响因素，与施月仙[10]的结果一致。且有文献[31]报道，素食相对肉食可更好地控制血磷水平。有以下两点原因。①蛋白质丰富意味磷含量相对较高，素食为主的患者属于低蛋白饮食，磷摄入量少，但需要警惕营养不良的风险[32]。②当饮食习惯与饮食原则一致时，依从性较高；相反，则饮食依从性较低[33]。素食主义者饮食习惯与控磷饮食原则一致，且素食主义者饮食控制毅力较强，因此其控磷饮食依从性相对较高。控磷饮食的核心是在保证患者营养的前提下，选择磷/蛋白比值低的动物蛋白及磷生物利用度低的植物蛋白，避免进食含食品添加剂的加工食品[8]。因此，可定期为患者举办健康吃肉、最推荐的限磷食物等主题讲座，提高患者对控磷饮食的认知；根据患者的饮食习惯，告知患者控磷饮食正确的方法，如建议肉食为主的患者每周3～4次用鸡蛋清代替肉蛋白等，改善患者控磷饮食依从性，同时不影响患者的营养状况[34]。

3.2.5 职业状态

富含磷的食品添加剂使用增加，即食食品日益普及，快餐店的出现，使得普通人群和CKD患者的磷摄入量大大增加[35]。本研究显示，在职患者控磷饮食依从性相对较低，可能由于在职患者工作繁忙导致饮食不规律，正餐多为方便食品，以及经常参与集体用餐和应酬，或受周围生活环境影响所致，与Chan等[29]的研究结果一致。因此，患者家属、同事、主要照顾者需要做好患者治疗依从性管理，加强监督、提醒，并告知患者按时透析，尽量减少聚餐，避免摄入大量高磷食物；主要照顾者可在家烹调好食物，给患者送餐；或患者自己在家备好餐带去工作单位，如患者避免不了在外就餐，可以选择含磷低的食物，告知饭店烹饪尽量清淡，少放调料等，进食过程中应弃汤食肉，做到坚持控磷饮食，维持血磷水平稳定，减少并发症的发生。