新冠肺炎疫情期间定点医院急诊应急体系的管理实践

苏湘芬 张树增 聂岸柳 关文洁 李婷

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情给全球医疗机构带来了巨大的压力和挑战[1]。急诊科作为防控COVID-19的一线科室，就诊人数多、人员流动大，一旦发现疫情而未能有效控制，将对医院和社会造成极大的危害。因此，急诊科的应急管理是否到位将直接影响疫情的防控和进展。我院是国家呼吸疾病临床研究中心，具有传染性非典型肺炎（SARS）、禽流感、埃博拉等烈性呼吸道传染病的应急救治经验，COVID-19疫情期间被指定为广东省及广州市重症COVID-19患者定点收治医院。自2003年SARS疫情发生以来，我院急诊科建立了一套应对急性呼吸道传染病的应急体系，并于临床实践中不断完善并趋于成熟。急诊科在COVID-19疫情期间承担了发热门诊疑似患者排查，负压隔离病房收治疑似或确诊COVID-19患者等防控工作，协同全院多学科多部门，根据疫情启动并完善了急诊科应急体系。该体系较以往更注重强化全员培训、物资管理及医院感染防控等，优化后的应急体系在此次疫情防控中发挥了积极的作用，现将具体情况进行报道如下。

1 急诊应急体系的组织及管理

1.1 全院协同联动机制

疫情发生后，根据国家卫生健康委员会有关文件，结合临床实际情况，我院在2020年1月24日启动医院突发公共卫生事件医疗紧急救护I级(红色)警报，院领导、医院各级管理干部、全院医务人员进入紧急状态。我院成立COVID-19医疗救治防控工作领导小组，以院长为总指挥，小组下设总协调组、临床专家组、医院感染防控组、危重症抢救组。同时，结合医院工作实际设各工作小组：物资管理组、门急诊管理组、住院及危重症医疗工作组、医技工作组、药品管理组、文书材料管理组等。疫情期间，为加强不同部门的协同联动，医院管理层及各工作小组每天召开会议，定时收集各小组工作中遇到的问题，及时协调解决。急诊科在医院各项工作基础上，成立COVID-19应对小组，由病区护士长负责人员配置和管理、物资及药品器械管理、负压隔离病房及发热门诊日常工作；6名急诊专科护士组成护理指导小组，负责对每天各班出现的COVID-19相关护理问题进行协调跟进；2名急诊科护士任医院感染防控督导员，根据上级医院感染管理部门发布的最新医院感染防控要求，对科室内医院感染工作进行督查。

1.2 人员配置和培训

1.2.1 急诊应急队伍梯队建设

COVID-19疫情发生后，急诊科发热门诊实行24小时开诊，预检分诊处，实行双人24小时值班制；启用负压隔离病房，按照床护比1∶3配置护士[2]，全部安排为固定的急诊科护士，护师及以上人员比例大于80%。在综合评估科室现有人力资源及疫情期间急诊常规工作量的基础上，为兼顾安全及效率，立即启动科内紧急状态下护士调配方案，建立急诊护理三线梯队。一线梯队：急诊临床一线在班护士全部取消休假，并将外出轮科的8名护士召回科室支援，由病区护士长根据临床工作情况统筹安排，动态调整[3]。二线梯队：由具有一定临床经验、身体素质好、心理素质过硬的急诊专科护士及护理组长组成，要求二线梯队成员接到通知后10分钟内必须响应。三线梯队：由医院护理部启动全院机动护士储备库，选派院内10名具有SARS护理经验的护士作为急诊应急三线梯队，要求成员接到通知后1小时内立即到岗。

1.2.2 专项应急技术培训

急诊科作为医院窗口部门，科内医护人员是首诊接触发热患者、疑似或确诊COVID-19患者的临床一线抗疫人员。因此，必须对医护人员进行COVID-19专项应急知识及技能培训，帮助其早期识别潜在感染的患者，迅速隔离疑似患者，以有效控制传染源。我科根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》[4]、广东省卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎医院感染预防与控制指引》以及医院根据COVID-19制定的相关预案及流程，组织科内医护人员通过现场教学、微信平台、视频会议等形式进行专项应急技能培训，学习内容根据疫情进展动态调整，重点内容包括：国家及省卫生健康委员会发布的新型冠状病毒肺炎防控方案及指引、医院新型冠状病毒感染肺炎医疗救治防控应急预案、防护物品使用指引、门急诊发热病例诊疗处置流程、咽拭子标本采集流程及传染病患者转运流程及路线指引等。

1.2.3 应急预案演练

根据我院《重大传染性疾病防治工作预案》《新型冠状病毒感染肺炎医疗救治防控应急预案》，我科组织了预检分诊、发热病例收治、COVID-19患者转运、咽拭子标本采集及送检的应急演练。演练过程发现负压隔离舱用于转运呼吸机机械通气患者时呼吸机管道出口漏气影响隔离效果，为此，我科将负压隔离舱予以改造，将其中一个密封盖换成可供呼吸机管道通过且贴合程度良好的封盖，以保证在转运时能保持负压隔离舱的密闭及维持负压状态。此外，演练结束后我科针对标本采集流程与医院感染管理科、检验科等展开讨论，4次修改标本采集流程，形成“疑似或确诊新型冠状病毒感染病例核梭检验送检流程”，见图1。

1.3 物资配置及管理

1.3.1 物资配置及管理

根据国家卫生健康委员会关于《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[5]的相关规定及我院《新型冠状病毒感染的肺炎防护用品使用补充指引》，结合我科临床实际及不同岗位防护级别要求，我科应急装备物资配置目录见表1。疫情期间，全国医疗防护物资紧缺，防护物品管理显得尤为重要。我科采取“7S”（整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全、节约）管理法对应急装备进行管理，尤其强调安全及节约的原则[6]。安全主要体现为根据相关的分级防护标准，由病区护士长负责监督防护物品的密封性及有效期，确保科内防护物品的使用安全；落实全员防护物品的使用及穿脱防护服培训，确保人人掌握。节约则体现为合理应用防护物品，我科制定了防护物品使用规章制度，科内成员互相监督，每人每班限量领取，护士长根据防护物品每天消耗量，动态申领，以防过多物资堆积。

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1.3.2 硬件设施配置及管理

作为COVID-19定点收治医院，我科增加或优化原有呼吸道传染病相关硬件设施，以最大限度避免院内感染的发生，包括以下3部分。①优化了原有的平战结合急诊负压隔离病房布局，设置3间单人单间负压隔离病房，安装了可视监控设备。负压隔离病房内压力应保持在-30～-15 Pa，门及传递窗保持关闭状态，护士每班查看负压隔离病房的负压值，后勤部门每日安排专人检测负压隔离病房的负压状态并记录，如遇故障，立即维修。②我科原有传染病应急设备包括1辆负压救护车、1个负压隔离舱及1台转运呼吸机，在COVID-19疫情期间用于转运COVID-19患者。护士加强对传染病应急设备的检测管理，使所有装备处于备用状态（负压救护车舱内压力应保持在-30～-10 Pa[7]），每班检查负压值；负压隔离舱、转运呼吸机性能及电量情况每日检查，使用后立即消毒处理，恢复备用状态。③疫情爆发后，我科新增2张隔离诊台及1张开放式隔离病床，均为新型负压隔离产品，可以有效隔离和过滤病原微生物，以避免就诊患者和医护人员之间的病毒传播。

1.4 环境管理

1.4.1 优化发热门诊布局

发热门诊是医疗机构诊断和治疗传染性疾病的重要窗口，COVID-19疫情发生后，国家卫生健康委员会对发热门诊的管理提出了更高的要求。为此，我科在发热门诊的环境改造中采取了一系列措施，具体如下。预检分诊工作是发热门诊的第一道防线[6]，在全院各部门协同联动下，将发热门诊前移，扩大了发热门诊的候诊（分为红色候诊区和黄色候诊区）及诊疗区域，增设发热门诊预检分诊处及发热患者专用咽拭子采样室。发热门诊诊室内外保持通风对流，区分清洁区、潜在污染区和污染区，设立发热患者专用挂号收费室、移动式CT室、检验室、药房及专用卫生间等，为患者开启绿色通道，提供CT检查、取药等服务。

1.4.2 控制和管理人流

COVID-19疫情期间，我院为进一步加强对人员流动的管理，实施了人员进出医院通道管理，关闭医院住院部及其他出入口，要求患者及家属统一从医院正门进出，于正门外设置红外线体温监测仪，加强来院患者体温监测。此外，根据医院下发的《新型冠状病毒感染肺炎医疗救治防控应急预案》，明确规定了门急诊发热病例的诊疗流程：体温≥37.3℃或有流行病学史的患者，由专人陪同经发热患者通道前往发热门诊就诊。发热门诊内根据诊疗顺序，设置单向流动通道，以协助患者按照统一走向完成挂号、就诊、检验及取药全过程，避免来回走动，减少患者聚集。对于需要进行CT检查的发热患者，在疫情初期，按照医院“发热排查患者院内CT检查流程”的要求，由发热门诊固定工作人员按指定路线陪同前往专用CT室完成检查，检查结束后由原路线返回发热门诊候诊区等候结果；随着抗疫工作的深入，我院于2020年2月底在发热门诊配置了移动式CT室，发热患者在发热门诊即可完成胸部CT检查，人流控制与管理效率得到进一步提高。

1.4.3 强化院内感染防控措施

COVID-19是一种新发的呼吸道传染病，可通过飞沫等方式传播，使院内感染防控工作压力倍增[8]。为加强院内感染防控，我科针对COVID-19采取了常规措施及强化措施，常规措施包括：①在标准预防的基础上，对疑似或确诊COVID-19患者采取飞沫隔离和接触隔离，对能产生气溶胶的医疗操作采取空气隔离；②强调手卫生和呼吸卫生，确保所有进入医院的人员佩戴一次性医用口罩；③完善垃圾分类，在墙上增贴标识，提示患者将用过的纸巾、口罩等丢弃于套有塑料袋的加盖黄色医疗废物垃圾桶，垃圾桶及时清理，用含氯500～1 000 mg/L的消毒液喷洒或浇洒垃圾至完全湿润，然后扎紧塑料袋口[9]。在此基础上，我科将预防粪口传播及应用负压隔离技术作为强化医院感染措施：①预防粪口传播，对于负压隔离病房患者的呕吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染的地面，用干毛巾直接覆盖污染物，用含氯10 000 mg/L的消毒液浇透，作用30 min后包裹去除污染物，再用含氯1 000 mg/L的消毒液擦拭被污染地面及其周围（消毒范围为呕吐物周围2米，建议擦拭2遍）[10]；患者尿液须用含氯2 000 mg/L的消毒液浸泡30 min后排入污水系统；患者入厕后，须用含氯2 000 mg/L的消毒液冲刷坐便器或蹲便厕，冲水前盖好便器盖。②采取适用于SARS、禽流感、肺结核等经飞沫传播的呼吸道传染病隔离的负压隔离技术[11]，防止转运过程中患者的飞沫及接触对周围环境造成污染，可最大限度避免交叉感染。

2 结果

从2020年1月24日医院启动突发公共卫生事件医疗紧急救护I级(红色)警报至5月31日，急诊科完成咽拭子采样检测2 992人次；负压隔离病房共收治COVID-19疑似待排患者133名。截至发稿，应急体系正常运行，急诊科医疗、护理工作有条不紊地展开，发热患者就诊井然有序，疑似或确诊COVID-19患者有效隔离，未发生院内感染。

3 讨论

3.1 急诊科应急体系对防控COVID-19的重要性

突发公共卫生事件会对公众健康造成严重损害，建立完善的急诊科应急体系，可以快速有效地组织人、财、物对疫情进行防控，对患者进行救治，减轻疫情的社会影响[12-13]。在COVID-19疫情期间，大量的发热患者涌向医院寻求诊治，急诊科作为疫情防控的第一反应救助单元，不仅在整个医疗卫生防控体系中起着关键的作用，还承担着极大的医疗救治压力[14]。我院作为定点收治COVID-19患者的医院，在第一时间启动了医院突发公共卫生事件医疗紧急救护I级(红色)警报，从全院快速抽调并组织了医疗救治队伍，调集物资。同时，我科迅速启动科室的应急体系，通过紧急人员调配和全员培训、完善硬件设施配置及管理、优化发热门诊布局、强化院内感染防控等举措，确保了疫情期间COVID-19患者急诊集中隔离救治的各个环节紧密衔接，较好地完成了COVID-19的疫情防控工作。

3.2 多部门联动、多学科合作确保各保障要素就位

任何应急体系都不可能完全涵盖所有的突发情况，这就需要在实际过程中灵活执行，并对应急体系进行调整和完善。突发公共卫生事件的应急体系往往涉及信息、指挥、支援、转运、救治等多个方面，需要全院各个部门和学科的联防联控，以确保应急管理各个环节的顺利实施[15-16]。在此次COVID-19疫情期间，各医院在接诊患者时，物质要素和技术要素与疫情防控的现实冲突尤为突出。在物质要素层面，我科在启动应急体系后，立即向医院管理层报告了防护物品严重紧缺的现状，医院后勤部门在满足普通临床科室最基本防护需求的情况下，优先向急诊科供应医疗物资。同时，为确保能对紧缺物资合理应用，科室应用7S管理法对物资进行管理，避免了物资的积压和浪费。在技术要素层面，我院迅速组建了包含急诊科、检验科、感染科等科室的医疗救治队伍[17]，迅速搜集此次COVID-19防治相关的技术文件和政策要求，制定了覆盖诊治防控全过程的COVID-19防控应急预案，通过团队合作的方式对就诊患者进行快速排查、隔离和诊断。

3.3 因地制宜、因时制宜优化完善定点医院急诊科应急体系建设

自COVID-19疫情发生以来，疫情快速扩散、影响广泛，医疗救治需求大于区域卫生规划中设置的专科传染病医院的服务供给能力[18]。为更好地进行COVID-19疫情防控，各地卫生行政部门迅速指定医院集中隔离救治COVID-19患者。此次COVID-19疫情要求按照甲类传染病进行管理，但定点医院已有的传染病房建设标准大多未能达到甲类传染病管理标准，这就需要因时因地制宜进行调整和优化，以实施精准防控。我院急诊科面对突如其来的疫情，立即根据实际情况，紧急改造发热门诊并配置移动式CT，对原有的负压隔离设施加强检测管理，新增隔离诊台、开放式隔离病床、可视监控等新型设备，根据不同岗位暴露风险、疫情流行趋势设置医护人员的防护级别，并对医院人流严格控制和管理[19-20]。通过一系列的动态优化改造，不断完善急诊应急体系的建设，做到传染病区域划分明显、洁污分开，医院感染防控措施落实到位，医护人员零感染。

4 小结

COVID-19疫情发展快、危重症患者多、没有特效治疗药，对社会造成了极大的影响，也对我科的应急体系提出了考验。随着疫情的发展，我科对现有应急体系内容不断完善及探索，以保证应急体系内容与COVID-19诊疗及防控相匹配，确保医疗护理质量。定点医院急诊科只有建立和不断完善应急体系，尤其要重视应急队伍和应急装备的储备，持续做好人员培训及应急预案演练，完善医院感染防控，加强基础医疗设施的建设，才能以有限的资源更充分地应对COVID-19等突发公共卫生事件。