造血干细胞移植后患者疲乏现状及其影响因素分析

刘欢 黄辉 华威 李成媛 易琦峰 姚爱红 曾利红

血液系统恶性肿瘤是血液和造血器官的一类疾病，发病率逐年上升，严重威胁着人类的健康[1]。随着医学技术和免疫细胞学的进步，白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤以及骨髓增生异常综合征等血液恶性肿瘤患者得到有效救治，生存率逐渐提高[2]。造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT)是目前血液恶性肿瘤治疗常见的一种方法[3]。研究[4]显示，我国每年约完成6 000多例造血干细胞移植。国外有研究[1]指出，接近80%的HSCT患者可长期无病存活，但HSCT患者在移植过程中普遍存在疲乏，移植当天疲乏发生率为68%，30天时为90%[5]。疲乏是一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或者癌症的治疗有关，妨碍HSCT患者日常功能[6]。疲乏是HSCT患者最持久的一种症状，也是导致生活质量下降的主要原因[7]。因此，本研究旨在调查国内HSCT患者移植后疲乏的现状并分析其主要影响因素，为HSCT患者疲乏的干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2019年6—12月，便利选取湖南省3所三级甲等医院血液内科200例行造血干细胞移植后的患者进行调查。纳入标准：①接受过非血缘脐带血、骨髓或外周血干细胞移植治疗的患者；②具有一定的阅读理解能力；③知晓自己的病情，并同意配合参加本研究。排除标准：①有精神疾病或存在认知障碍的患者；②合并有其他严重并发症的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

（1）一般资料调查表：该量表为自行设计，包括性别、年龄、民族、婚姻状况、居住地、职业、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、主要照顾者、疾病诊断、移植类型、移植后时间、现阶段恢复情况等15项。

（2）癌症疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）：该量表为Okuyama等[8]在2000年编制，国内张凤玲等[9]进行汉化，包含躯体疲乏（7个条目）、情感疲乏（4个条目）和认知疲乏（4个条目）3个维度，共15个条目。采用Likert 5级评分法，1～5分表示“完全没有”至“非常多”，各维度得分之和为总分，得分范围是0～60分，得分越高，疲乏程度越高，该量表Cronbach’sα系数 在 0.63 ～ 0.86，重测信度为0.55～0.77[10]。

（3）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[11]：该量表为学者Zung在1971年编制，是自我评估焦虑水平的工具。共20个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，从“没有或很少时间”至“绝大部分或全部时间”分别计1～4分，反向条目则反之。各条目得分之和乘以1.25为标准总分，得分越高，焦虑越严重。50～59分为轻度，60～69分为中度，70分及以上为重度。该量表在国内外得到广泛应用且具有良好的信度、效度。

（4）抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[12]：该量表为学者Zung在1965年编制，是自我评估抑郁水平的工具。共20个条目，采用Likert 4级评分法，正向条目计1～4分，反向条目则反之。抑郁的严重程度通常用严重度指数表示，严重度指数=各条目累计分/80，0.50以下为无抑郁，0.50～0.59为轻度抑郁，0.60～0.69为中度抑郁，0.70及以上为重度抑郁。该量表在国内外得到广泛应用且具有良好的信度、效度。

1.2.2 调查方法

由2名研究生统一进行调查，调查时采用统一指导语向患者介绍调查的目的及意义，告知注意事项，问卷现场发放与回收。共发放问卷210份，去除缺失无效问卷，有效收回200份，有效回收率为95.24%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用均数±标准差描述，行t检验、单因素方差分析、Pearson相关分析及多元逐步回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 HSCT患者疲乏的现状（表1）

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2.2 HSCT患者疲乏的单因素分析

单因素分析显示，HSCT患者疲乏得分在不同年龄、居住地、职业、家庭人均月收入、移植物抗宿主病（Graft Versus-Host Disease，GVHD）的发生、现阶段的恢复情况等6项因素间差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

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2.3 HSCT患者焦虑、抑郁与疲乏的相关性分析

HSCT患者焦虑标准得分为（44.71±7.86）分，其中无焦虑147例（73.5%），轻 度焦虑 41例（20.5%），中度焦虑12例（6.0%）。抑郁严重指数得分为（0.50±0.09）分，无抑郁118例（59.0%），轻度抑郁48例（24.0%），中度抑郁27例（13.5%），重度抑郁7例（3.5%）。HSCT患者疲乏与焦虑呈正相关（r=0.577，P＜0.01），与抑郁呈正相关（r=0.631，P＜0.01），详见表3。

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2.4 HSCT患者疲乏影响因素的多元线性回归分析

以疲乏总分为因变量，以上述单因素分析和Pearson相关分析中有统计学意义的因素为自变量，按照α入=0.05，α出=0.10，进行多元线性回归分析，赋值情况见表4。结果显示，焦虑和抑郁是HSCT患者疲乏的主要影响因素，逐步拟合的多元线性回归方程的因变量（疲乏）能被自变量（焦虑、抑郁）解释46.1%，详见表5。

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3 讨论

3.1 HSCT患者的疲乏水平较高

本研究结果显示，HSCT患者疲乏总得分为（25.37±8.40)分，高于王莉等[10]对多发性骨髓瘤化疗患者的调查，也高于马莉等[13]对淋巴瘤化疗患者的调查[（23.18±8.06)分]，说明移植患者的疲乏程度高于血液肿瘤化疗患者，需要引起重视。分析原因可能是相比于化疗的患者，造血干细胞移植治疗方案药物的剂量更大，患者的不良反应更强，进而加重了患者的疲乏。各维度条目均分中，情感疲乏最为严重。可能是由于调查的患者大都处于居家休养状态，病情较为稳定。且移植过程中无需手术治疗[14]，对患者的躯体损伤相对较小，因此躯体疲乏并不是最严重的。但由于移植后免疫功能较差，为避免感染，患者社交活动受限，社会交往减少，加之身体功能未完全恢复，患者常出现创伤后应激综合征、过度关注躯体、自我评价下降、依赖心理增强等负性情绪[15]，加重患者的情感疲乏。因此，临床医务人员应对患者进行心理疏导和情感护理，也要对患者家属做好健康宣教，增强家庭社会支持，提高家属对疾病的认知和照护水平，使HSCT患者得到充足的情感关怀，进而降低移植后患者的疲乏。

3.2 HSCT患者疲乏的影响因素分析

3.2.1 焦虑越重的HSCT患者疲乏越重

本研究发现，造血干细胞移植后患者焦虑标准得分为（44.71±7.86)分，焦虑发生率为26.5%。焦虑是HSCT患者疲乏的主要影响因素，焦虑与疲乏呈正相关（r=0.577，P＜0.01），说明焦虑越重患者的疲乏则越严重。这与邓杨清等[16]对肿瘤患者的研究结果一致。移植后的不良反应使患者对疾病预后产生较强不确定感，加之移植初期患者需要限制接触人群，躯体和社会功能均受到损害，导致患者易产生焦虑情绪[17]。由于移植后身体状况较差，多数患者无法返回工作岗位，持续的医疗费用支出致使经济负担沉重也是患者产生焦虑的重要原因[18]。焦虑是一种心理应激因素，使身体的防御机制更加敏感，使其处于长期准备状态，当受到刺激时会导致炎症反应加剧[19]，引起恶心、厌食及昏睡等症状，加重患者的疲乏。此外，焦虑水平越高的患者生理反应越敏感，会将移植后的不良反应视为灾难，加重患者疼痛、恶心等主观症状的负担，导致患者疲乏加剧，治疗依从性降低，住院时间延长[20]。因此，医护人员应关注移植患者的焦虑情绪，向患者讲解疾病相关知识，教会患者减轻焦虑的方法，进而降低患者的疲乏。

3.2.2 抑郁越重的HSCT患者疲乏越重

本研究发现，造血干细胞移植后患者抑郁严重指数得分为（0.50±0.09)分，抑郁发生率为41.0%。抑郁是HSCT患者疲乏的重要影响因素，抑郁与疲乏呈正相关（r=0.631，P＜0.01），即抑郁越重患者的疲乏越严重。这与Esser等[21]研究结果基本一致。可能原因是伴有抑郁的患者往往会出现睡眠障碍、食欲不振、思维迟顿等症状[22]，还会使患者丧失治疗信心，采取消极的应对方式面对一切，妨碍治疗的顺利进行及医患沟通，使患者生活质量下降，进一步加重躯体、情感以及认知的疲乏[3]。有研究[23]指出，抑郁比心脏病、糖尿病、脑血管疾病等对患者预后的影响更大，且抑郁对移植患者存在长期影响[24]。因此，早期识别抑郁对改善HSCT患者疲乏具有重要意义，临床医务人员应及早关注患者的心理变化，做好抑郁的筛查以及长期监测工作，对发生抑郁的移植患者应做好心理指导并关注其疲乏的发生。

4 小结

疲乏是HSCT患者移植后最持久的一种症状，是导致生活质量下降的主要原因。改善疲乏对提高HSCT患者长期生活质量有重要意义。本研究结果显示，疲乏仍广泛地存在于HSCT患者中，其中情感疲乏最为突出，并且疲乏主要受焦虑和抑郁的影响。因此，建议定期对HSCT患者进行焦虑和抑郁的评估与筛查，必要时给予药物治疗或者心理咨询，以降低患者移植后的疲乏程度，提高其整体生活质量。但本研究只针对湖南省3所三级甲等医院进行调查，关于HSCT患者影响因素的探究仍不够全面，今后研究可扩大样本量来验证本研究的研究结果。