当归芍药散加味方治疗输卵管积液疗效及对子宫内膜容受性的影响

贲 倩，刘海燕，李钰玲

(1. 河北中医学院，河北 石家庄 050000；2. 河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000)

子宫内膜容受性降低所致的胚胎着床障碍是导致女性不孕的主要风险因素之一，临床上多种疾病均可降低子宫内膜容受性，其中输卵管积液可通过影响子宫内膜形态、子宫动脉及内膜下血流、子宫内膜黏附分子、子宫内膜厚度等机制，引起子宫内膜容受性低下[1]。以往临床多采用腹腔镜微创治疗输卵管积液，但却不能有效改善子宫内膜容受性，而影响术后胚胎着床。中医学认为肝脾失调是输卵管积液主要病机，因脾虚生湿、肝郁气滞血瘀导致气血不和，血滞湿阻，使冲任失调而致病[2-3]。因此临床治疗应以养血调肝、健脾利湿、祛瘀通络为治疗原则。当归芍药散是妇科领域常用方，可肝脾两调，血水同治。本研究观察了腹腔镜术后辅以当归芍药散加减治疗对输卵管积液患者子宫内膜容受性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①输卵管积液符合第9版《妇产科学》[4]中相关诊断标准，且经临床症状、妇科检查、B超检查、输卵管造影检查确诊；②临床表现为少腹、腰骶部不同程度酸痛，下坠感，白带多，且在经期、劳累、性生活后症状加重，伴有月经不调、不孕症；③妇科检查子宫单侧或双侧可触及囊性长圆性肿物，活动受限，有压痛；④B超检查可见单侧或双侧呈长条形或曲颈瓶样无回声暗区；⑤输卵管造影显示单侧或双侧输卵管伞端闭锁积液；⑥符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中肝脾失调、血滞湿阻证的诊断标准，症见腹痛绵绵，下腹下坠，腰酸腰痛，月经失调，带下量多，性情急躁，纳呆食少，小便不利，舌质淡，苔白腻，脉弦细。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准；②年龄21～46岁；③急慢性输卵管炎或输卵管卵巢炎史；④患者排卵正常，患者配偶无异常，均有婚后不孕史，因有孕育需求而接受治疗；⑤对本研究知情，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①伴有严重的心血管、肝、肾及造血功能障碍者；②伴有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等妇科疾病者；③有宫外孕史或手术切除一侧输卵管者；④伴有结核病及其他病因所致的腹膜炎症者；⑤对本研究用药过敏者；⑥遵医用药依从性差，不能有效判断疗效者。

1.4一般资料 入选2018年12月—2020年6月在河北省沧州中西医结合医院妇科门诊就诊的146例输卵管积液患者，采用随机数字表法分为2组：观察组73例，年龄22～46(31.9±2.7)岁；单侧积液55例，双侧积液18例；妇产科手术史39例；参照1990年美国生殖学会对输卵管盆腔病变进行输卵管积液状态分度：轻度32例，中度27例，重度14例；合并卵巢囊肿17例，盆腔炎21例，月经不调16例。对照组73例，年龄21～43(30.7±2.5)岁；单侧积液50例，双侧积液23例；妇产科手术史32例；疾病分度：轻度35例，中度22例，重度16例；合并卵巢囊肿19例，盆腔炎23例，月经不调15例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 于月经干净3～5 d后采用日本Olypus腹腔镜行腹腔镜手术治疗，协助患者取膀胱截石体位，全身麻醉满意后，对盆腔进行常规探查，锐性分离粘连，恢复双侧输卵管与卵巢、子宫的正常解剖关系，再行输卵管伞端造口术，随后用宫腔镜探查，并经宫腔镜鞘插入5Fr导管至输卵管开口处，经导管注入亚甲蓝液，待输卵管伞端有亚甲蓝液流出，提示输卵管复通，随后再注入生理盐水20 mL、地塞米松5 mg、庆大霉素8万IU混合液行输卵管通液。术后常规处理，1个月内禁止性生活、清淡饮食。

1.5.2观察组 在腹腔镜手术后当天即予以当归芍药散加味方治疗，组方为当归30 g，川芎、茯苓、泽泻各15 g，生白芍、焦白术各10 g。随证加味：黄带偏多者加黄柏、金樱子各10 g；白带偏多者加金樱子、芡实各15 g；气虚者加党参、黄芪各12 g；偏阳虚者加肉桂、巴戟天各10 g；寒湿凝滞者加小茴香、炮姜各12 g；腰酸甚者加续断、杜仲各10 g；腹痛甚者加元胡、乌药各10 g；来经量少者加延胡索、泽兰叶各12 g；来经量多者加五灵脂、蒲黄各10 g。取上述诸药用水1 000 mL浸泡2～3 h，水煎至300 mL分早晚2次服用，每日1剂，2周为1个疗程，共治2个疗程，经期停药，其他处理同对照组。

1.6观察指标

1.6.1临床疗效 根据临床症状、妇科B超检查结果及《输卵管疾病》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]制订疗效评定标准，评估2组术后4周的临床疗效。显效：腹痛、腰骶部酸痛、月经失调等症状及体征均完全消失，超声检查显示输卵管通畅，输卵管积液消失或积液暗区<1.0 cm，中医症状积分减少>75%；有效：腹痛症状偶然发生，妇科检查体征减少，月经恢复正常，超声检查提示输卵管有少量积液，积液暗区缩小2/3以上，中医症状积分减少40%～75%；无效：未达到上述标准，仍小腹隐痛，且经B超显示输卵管积液无明显改变。总有效=(显效病例+有效病例)/总病例数×100%。

1.6.2子宫内膜容受性 2组于月经周期第20～24天或排卵后6～8 d，采用GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5.0～8.0 MHz，根据子宫矢状切面测量子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫动脉阻力指数(RI)及搏动指数(PI)。子宫内膜类型参考第2版《医学超声影像学》[8]中的Gonen分型判定，其中A型为三线型，即在外层、宫腔中线有强回声，外层和宫腔中线间为低回声区；B型为高回声弱三线型，即为均一的中等强回声，宫腔中线回声不明显；C型为均质强回声型，即无宫腔中线回声。A型子宫内膜容受性最佳，B型次之，C型最差。

1.7统计学方法 所有数据纳入SPSS 18.0统计学软件进行分析。计数资料以例(%)表示，比较用2检验。计量资料呈正态分布，以均数±标准差s)表示，组内组间比较分别采用配对t检验和独立样本t检验。P<0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗疗效比较 治疗4周后，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组输卵管积液患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.22组超声检测结果比较 2组治疗后的子宫内膜厚度均增厚，RI、PI均降低，且观察组子宫内膜厚度及血流参数改善较对照组明显，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。2组治疗前子宫内膜分类以C型为主，治疗后2组均以A、B型为主，其中观察组子宫内膜A、B型率为86.3%(63/73)，高于对照组的64.4%(47/73)，2组比较差异有统计学意义(2=12.935，P<0.05)。见表3。

表2 2组输卵管积液患者治疗前后超声检查结果比较

表3 2组输卵管积液患者治疗前后子宫内膜类型比较 例(%)

3 讨 论

输卵管积液多是因急性盆腔炎治疗不当病情迁延、子宫内膜异位、临近器官感染等因素，致使输卵管远端堵塞，引起输卵管壁扩张、液体积聚。该症是引起女性不孕症的主要病因，其作用机制尚未完全明确，可能与影响子宫内膜容受性、积液反流进宫腔而增加胚胎冲刷力、其毒性影响胚胎发育等因素有关[9]。有研究从子宫内膜容受性角度分析认为，子宫内膜容受性是保证孕卵着床及胎儿、胎盘发育的重要环节，在每个排卵的月经周期中，子宫内膜仅在排卵后6～8 d内允许胚泡定位、吸附、植入，并使内膜间质发生改变，促使胚胎着床，但受到输卵管积液影响，对子宫内膜容受性产生负面影响，可通过下调整合素αⅤβ3表达，影响早期胚胎黏附[10]；还可导致子宫内膜HOXA10表达降低，HOXA10下调可直接降低整合素β3亚单位表达，继而影响早期胚胎和子宫内膜的黏附[11]；输卵管积液可引起宫腔积液，随着宫腔积液增多，对宫腔内产生持续扩张压力，使子宫内膜腺腔萎缩，致使子宫内膜变薄，引起子宫内膜形态学改变[12]；子宫内膜层下有丰富血流灌注，输卵管积液可抑制组织器官血流灌注，使内膜下血流减少，子宫内膜血流阻力过高，影响胚胎着床[13]。目前，改善子宫内膜容受性的治疗方式较为局限，主要包括手术输卵管造口、内膜机械刺激、激素调节等。尽管通过输卵管伞端造口可治疗输卵管积液及输卵管堵塞，但仍未能通过增加子宫内膜厚度、改善内膜血流状况等改善子宫内膜容受性，继而达不到理想的治疗预期。

中医认为，输卵管积液属于“带下”“少腹痛”“经病疼痛”“热入血室”等范畴，多是因肝脾失调、气血失和所致，因患者自身正气不足，素体虚弱，加之经期或产后感受外邪，邪热趁血侵入血室，使脏腑功能失常，引起肝脾失调，脾胃虚弱，气血化生不足，内湿阻滞；肝滞气郁则气血运行不畅，血滞日久成瘀，瘀血阻滞胞宫，内膜血行不畅，使胚胎难以顺利着床[14-16]。因此，临床应以疏肝健脾、养血利湿，并兼顾祛瘀通络为治法。本研究采用当归芍药散加味治疗，原方出自《金匮要略》，方中当归、川芎、白芍养血祛瘀通经；茯苓、白术、泽泻补气健脾、运脾胜湿。全方配伍，可温脾补肝、益血之虚，还可燥湿利水，以畅其欲遂之血气，泻其有余之旧水，祛内外之湿，使胞宫气血充盈，为孕育胎儿奠定基础。现代药理研究证实，当归、川芎、白芍的有效成分可调节血液微循环，改善子宫内膜血供，增加子宫局部血液灌流量，促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，有助于促进胚胎着床[17-19]；茯苓、白术、泽泻的有效成分具有消炎、抗感染作用，以抑制炎性渗出，减少输卵管管腔内的漏出液、渗出液，且可提高机体免疫功能，提高吞噬细胞清除管腔内脓细胞的作用，以阻断输卵管积脓转变为水样液[20-21]。

子宫内膜厚度、形态、血流状况是评价子宫内膜容受性的重要指标，子宫内膜厚度可反映内膜功能状态，理想适宜的子宫内膜厚度是胚胎着床的先决条件[22]；根据Gonen分型评估子宫内膜形态，一般认为子宫内膜胚胎着床率A型>B型>C型[22]；子宫螺旋动脉和子宫基底膜动脉是营养子宫内膜的主要血管，子宫螺旋动脉的PI、RI越低，提示血管阻力越小，内膜的血流灌注越好，内膜对胚胎的接受性越好，胚胎更易着床[23-24]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组；观察组治疗后的子宫内膜厚度大于对照组，RI、PI均低于对照组，子宫内膜A、B型率高于对照组。提示相较于单纯输卵管造口治疗，对输卵管积液患者联合当归芍药散加味治疗有助于进一步提高治疗效果，同时还有助于增加子宫内膜厚度，降低子宫动脉血流RI、PI，增加子宫血流灌注，从而改善子宫内膜形态。

综上所述，当归芍药散加味辅治输卵管积液效果确切，可增加子宫内膜血供，促进子宫内膜发育，改善其厚度及形态，对增加子宫内膜胚胎接受能力有积极作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。