术后局部复发肾癌的临床病理特点及二次手术治疗效果研究

高占峰 杜浩 李天明 于广海

肾癌是常见的泌尿系统肿瘤,临床表现为腰痛、血尿,发病率较高,发达国家发病率高于发展中国家［1］。据美国肿瘤登记数据显示,肾癌在男性肿瘤中发病率位于第6 位,严重威胁人们的生命［2］。手术切除是肾癌的首选治疗方式,可根据具体情况选择肾部分切除或根治性肾切除,但有研究显示,大多数肾癌患者因病情需进行二次手术,其中肾癌根治术后约30%左右患者会出现远处转移,但仅有3%左右的患者会出现局部复发［3］。目前对于局部复发肾癌尚无标准的治疗推荐,尤其是手术治疗在局部复发肾癌患者中的作用仍存在争议。因此,本研究对术后局部复发肾癌的临床病理特点进行分析,并探讨二次手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016 年1 月～2020 年1 月本院的300 例肾癌患者的临床及病理资料,其中男177 例,女123 例；年龄41～70 岁,平均年龄(56.25±5.09)岁。纳入标准：①符合肾细胞癌分子病理研究进展及检测专家共识诊断标准［4］,均经过病理诊断确诊；②影像学确诊；③预计生存期>3 个月。排除标准：①有严重感染,其他器官严重疾病；②慢性肾功能不全者；③临床资料不完整患者。

1.2方法 肾脏部分切除术后复发灶手术切除范围：腹腔镜探查,全身麻醉(全麻)后,肋骨边缘下方的腋后线处切口,后腹腔中置入扩张气囊,注500 ml 气体。分离肾脏周围筋膜。在肾脏后方至肾门的部分应用超声刀钝性分离,对肾蒂进行游离,夹闭、切断。将肾脏、肾上腺、肾周脂肪及可疑淋巴结组织等切除后,送病理检查。局部复发患者麻醉下开放手术：术中切除可疑肾上腺转移灶、软组织转移灶、淋巴结转移灶,同时左侧尽可能清扫腹主动脉旁从横膈到腹主动脉分叉淋巴结,右侧清扫腔静脉旁及腔静脉腹主动脉间从横膈到大血管分叉淋巴结。术后均给予多吉美(拜耳医药保健股份公司,国药准字H20 160201；规格：0.2 g)400 mg/次,2 次/d。

1.3观察指标 分析患者的复发情况及复发患者临床病理特点和二次治疗效果。临床病理特点包括性别、原发灶TNM 分期、病理类型。

2 结果

2.1复发情况 300 例患者均顺利出院,无围术期死亡病例,其中肾部分切除151 例,根治性肾切除149 例；随访17～24 个月,平均随访(20.45±1.19)个月；复发24 例,复发率为8%；复发时间11～18 个月,平均复发时间(15.21±1.41)个月。

2.2复发患者临床病理特点 24 例复发患者中,男性、透明细胞癌、原发灶TNM 分期PN1M0的占比均较高。见表1。

表1 24 例复发患者临床病理特点分析［n(%)］

2.3复发患者二次治疗效果分析 24 例复发患者中,21 例进行二次切除术及靶向药物(多吉美)治疗,3 例仅给予靶向药物(多吉美)治疗。术后完成随访22 例,随访率为91.67%；随访过程中,1 例发生再次复发,复发率为4.55%(1/22)；二次手术后,1 年无瘤生存19 例,3 年无瘤生存12 例。

3 讨论

肾癌发生率较高,约占所有成年恶性肿瘤的3%～5%,大多数肾癌无症状,仅在体检时被发现,近年来随着健康体检和影像学的普及,越来越多的肾癌被发现并进行早期手术根治治疗,改善患者预后［5］。在选择手术时可选择根治性手术和部分肾切除术,但不管哪种手术术后复发的可能性较高,约40%患者会出现远处转移,局部复发较为少见。但若得不到有效治疗复发后约85%的患者会在1年内死亡,严重威胁患者的生命。

本研究对所有患者进行随访,结果显示,300 例患者中复发24 例,复发率为8%,与本院收治患者分期较晚有关,PT4N0M0与PN1M0合计80 例,而PT1～2N0M0的复发率仅为1.30%,远远低于相关文献报道。本院经验是,术前如果相关影像学检查提示可疑淋巴结转移患者,可行淋巴结清扫,有助于明确患者分期,指导术后相关辅助治疗。部分外科医生认为不应该切除肾上腺,因为同侧肾上腺转移的几率和相关的病发率较低,目前,2010 欧洲泌尿外科学会指南指出：如果术前分期提示肾上腺组织无异常,术中并未发现肾上腺结节或上极巨大肿瘤无直接侵犯肾上腺时,则不存在肾上腺切除术指征。

本研究结果显示,24 例复发患者中,男性、透明细胞癌、原发灶TNM 分期PN1M0的占比均较高。上述情况在术后局部复发肾癌的几率更大,临床应对该类患者引起相当的重视,尽早发现肿瘤复发情况,及时进行治疗,降低局部复发的发生率。周鑫等［6］研究中,对于肾癌根治术后局部复发的患者,采用辅助靶向治疗能使患者生存获益,与本研究结果相似。对于术后局部复发肾癌应给予二次手术治疗,改善患者预后。本研究中,24 例复发患者中,21 例进行二次切除术及靶向药物(多吉美)治疗,3 例仅给予靶向药物(多吉美)治疗。术后完成随访22 例,随访率为91.67%；随访过程中,1 例发生再次复发,复发率为4.55%(1/22)；二次手术后,1 年无瘤生存19 例,3 年无瘤生存12 例。提示,对术后局部复发肾癌患者进行二次手术及靶向治疗可有效切除肿瘤,达到肿瘤减瘤的目的,提高患者生存率,同时多吉美作为小分子多靶点抑制剂,能抑制肿瘤细胞增殖,抑制形成新生血管,切断肿瘤细胞的营养供应,抑制肿瘤细胞生长,提高患者生存质量。但本研究病例数仍较少,随访时间较短,后期应加大样本量,延长随访时间进一步深入研究。

综上所述,对于肾癌术后局部复发患者,二次手术是可行的,临床应根据病理结果及时治疗,延缓患者的进展,提高患者生活质量。