输尿管软镜与经皮肾镜治疗直径≤3 cm肾结石的疗效比较

朱大金 刘宁 周正东 张军

就人类泌尿系统而言,肾结石是发病率较高的常见病,尤其在中青年人群中,更易患此病,复发率普遍较高。由于结石大小不同,实际临床症状可能有很大差异,这种差异为肾结石的临床治疗提供了重要参考。肾结石是泌尿外科的常见病、多发病。目前临床治疗肾结石多以碎石取石术为主。经皮肾镜取石术适应证包括所有需手术干预的肾结石。RIRS 适应证包括体外冲击波碎石术(ESWL)定位困难的、X 线阴性肾结石(直径<2 cm)；结石坚硬、不利于ESWL 治疗者；肾盏憩室内结石等。近年来,随着医疗研究不断深入,输尿管软镜下激光碎石术因无创优势在临床肾结石治疗中得到广泛应用［1-3］。本研究纳入50 例肾结石患者,根据手术方式差异进行回顾性分析,比较两组患者住院天数及手术用时、术中失血量、住院费用、结石清除率、术后并发症发生率,探讨输尿管软镜与经皮肾镜治疗直径≤3 cm 肾结石的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018 年4 月1 日～2020 年1 月31 日本院住院肾结石患者50 例,根据手术方案不同分为RIRS 组与经皮组,各25 例。RIRS 组：女11 例,男14 例；年龄36～72 岁,平均年龄(53±10)岁；结石直径1.5～3.0 cm,平均结石直径(1.824±0.390)cm；体质量指数18.2～30.9 kg/m2,平均体质量指数(24.5±3.6)kg/m2。经皮组：女11 例,男14 例；年龄25～67 岁,平均年龄(48±11)岁；结石直径1.0～3.0 cm,平均结石直径(1.996±0.436)cm；体质量指数17.7～32.0 kg/m2,平均体质量指数(25.6±3.8)kg/m2。两组患者性别、年龄、结石直径、体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：患者及家属知情并签署同意书；均经影像学检查证实为肾结石；结石直径≤3.0 cm；符合手术指征。排除标准：合并肝、肾等重要脏器器质性病变者；存在肾结核、脊柱畸形、尿路上皮肿瘤等疾病者；凝血机制紊乱或活动性出血者；合并沟通障碍、意识不清或精神疾病者；结石>3 cm 者。

1.3方法

1.3.1经皮组 全身麻醉成功后,取截石位,常规消毒铺巾,直视下置入输尿管镜,输尿管内置入F5 输尿管导管,退出输尿管镜。尿道置入导尿管一根,气囊内注水15 ml。患者改俯卧位碘伏消毒,常规铺单,通过输尿管导管输注 0.9%氯化钠注射液,B 超检查肾脏,并定位,穿刺针刺入肾盏,拔除针芯,流出尿液。将导丝引入肾盏,拔除穿刺管,寻导丝逐步扩大切开,直至可以进入肾镜,将肾镜引入肾脏,找到结石,钬激光将其粉碎,清除视野中可见结石,退出肾镜,留置造瘘管于肾盂内,固定造瘘管。术后常规行相关检查复查结石残留情况。

1.3.2RIRS 组 全身麻醉成功后,取截石位,常规消毒、铺巾,输尿管镜经尿道入膀胱,找到输尿管开口,预置双J 管的患者,拔除双J 管,置入输尿管软镜鞘,软镜引入,检查各肾盏,找到结石,置入钬激光光纤,贴近结石,将结石粉碎至碎片及粉末,如有较大结石碎片予以套石篮套出,退出输尿管软镜,留置双J 管一根。术后常规行相关检查复查结石残留情况及支架位置。

1.4观察指标 ①对比两组结石清除率,以结石残屑≤3 mm 为清除成功。②对比两组手术情况,包括手术用时、术中失血量、住院天数及住院费用。③对比两组术后并发症发生情况,包括出血、感染等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组手术情况对比 RIRS 组住院天数及手术用时与经皮组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。RIRS组术中失血量少于经皮组,住院费用高于经皮组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比()

表1 两组手术情况对比()

注：与经皮组对比,aP<0.05

2.2两组结石清除率对比 RIRS 组结石清除率与经皮组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组结石清除率对比［n(%)］

2.3两组术后并发症发生情况对比 RIRS 组及经皮组均无术后大出血；经皮组发生1 例术后感染引起血压下降,术后并发症发生率为4%。两组术后并发症发生率对比,差异无统计学意义(χ2=1.020,P>0.05)。

3 讨论

肾结石通常是肾盂和肾盏内的结石。平片检查显示,肾区有不同形状的密集阴影,密度相对均匀,结石边缘大致光滑。肾结石形成的主要原因是尿液矿化异常,导致钙盐在泌尿系统中不断形成,并在长期积聚中逐渐形成结石。目前,临床治疗主要以微创手术为主。外科治疗的主要目的是清楚地看到体内的结石,并进行准确地清除［4-6］。在临床治疗中,微创手术包括经皮肾镜碎石清石术和输尿管软镜下钬激光碎石术。近年来,随着临床医疗水平的提高,微创治疗在肾结石的临床治疗中得到了广泛的应用［7］。经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的常用方法。在治疗小直径肾结石方面,经皮肾镜手术时间短,但术中出血量多和住院时间长［8］。与输尿管软镜相比,这些指标明显不足。也有研究显示,相对于经皮肾镜,输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石手术时间较长,但术中出血少,住院时间短［9］。在巨大结石的外科治疗中,经皮肾镜碎石术的效果明显优于输尿管软镜。输尿管软镜手术是一种常见的泌尿外科手术。与传统开腹手术相比,输尿管软镜具有创伤小、恢复快、出血少、患者耐受性好等优点。有研究显示,输尿管软镜治疗直径≤3 cm 的肾结石住院天数及手术用时较经皮肾镜碎石取石术短,术中失血量较经皮肾镜碎石取石术少,具有更加明显的微创优势［10］。但对于直径>3 cm 的结石,经皮肾镜取石率高,手术时间短,较输尿管软镜有较大的应用价值,但其应用增加了感染和出血的风险,对操作人员的专业技术水平和穿刺技巧要求较高。因此,在肾结石的临床治疗中,结石直径≤3 cm 的患者可采用输尿管软镜治疗,结石直径>3 cm 的患者可采用经皮肾镜碎石治疗。对于凝血异常、穿刺困难、解剖结构异常、肾功能不全等疾病的患者,采用输尿管软镜检查治疗,手术相对更安全。经皮肾镜取石术的发展日趋完善,能快速准确地粉碎和排出患者的结石,然后在直观的条件下对患者的肾盏进行全面透彻的检查,具有损伤小、清石率高的特点。在处理鹿角形结石方面,经皮肾镜目前还是非常适合的。但是,由于一些患者的肾功能长期处于代偿状态,且具有丰富的肾血流和肾皮质的特点,所以血管的流向非常特殊,术中进行穿刺或扩张时会增加出血量。此外,肾结石的情况非常复杂多变,容易增加结石残留率或术后出血率。在实际应用过程中,输尿管软镜碎石术具有出血少、创伤小、恢复快等优点,但由于腔内狭窄,会在一定程度上增加肾内压力,延长手术治疗时间,增加了尿源性脓毒血症及感染性休克的风险。输尿管软镜安全性高,适用于直径<3 cm 肾结石的治疗,特别适用于年龄偏大及身体状况不能耐受经皮肾镜手术的患者。其对人体损伤小,有利于术后患者的康复。在外科治疗方面,输尿管软镜手术和经皮肾镜手术各有优势。在一些医疗机构,联合应用输尿管软镜和经皮肾镜治疗复杂肾结石也在逐渐开展。

本研究显示,RIRS 组住院天数及手术用时与经皮组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。RIRS 组术中失血量少于经皮组,住院费用高于经皮组,差异有统计学意义(P<0.05)。RIRS 组结石清除率与经皮组对比,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后并发症发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,在处理直径≤3 cm 肾结石方面,输尿管软镜技术创伤小,安全性更高。在住院费用方面,经皮肾镜技术更低。术前需与患者及其家属充分沟通。目前经皮肾镜技术和输尿管软镜技术都在临床上应用良好。并发症的统计方面,由于样本量较小,后期研究需扩大样本容量进一步探讨。输尿管软镜下钬激光碎石取石术具备操作简便、创伤小、安全性更高等优势,随着软镜技术及激光技术的不断发展,RIRS 在处理直径≤3 cm 肾结石方面有可能逐渐取代经皮肾镜。