免疫抑制剂不同用法治疗甲状腺相关性眼病的效果对比

林俊平

甲状腺相关性眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病,主要发生于Graves 病(GD)患者,占成人眼眶疾病的20%。其中,约20%～25%的甲状腺相关性眼病患者患有甲亢。目前,该病的病因尚不清楚。主要表现为眼睑退缩、结膜充血水肿、眼眶疼痛、眼球突出、眼球运动障碍、复视、暴露性角膜炎和视神经受累。少数患者会因暴露性角膜炎或视神经受累而导致视力丧失、视野缺损,甚至失明,这是最常见的眼眶疾病之一［1］。目前,缺乏有效的、统一的治疗方法。甲状腺相关性眼病主要是由于脂肪组织和眼后结缔组织使患者眼眶内的机体增加,从而导致眼外肌质量恶化出现相关性眼病。病程分为静止期和活动期,活动期以纤维化、水肿等表现为主。因此,甲状腺相关性眼病的早期治疗是非常必要的。本研究选择本院2014 年1 月～2020 年1 月收治的60 例甲状腺相关性眼病患者作为研究对象,分析了免疫抑制剂不同用法治疗甲状腺相关性眼病的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2014 年1 月～2020 年1 月收治的60 例甲状腺相关性眼病患者作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组30 例。对照组男12 例,女18 例；年龄23～78 岁,平均年龄(38.21±13.89)岁；伴随甲亢11 例。观察组男11 例,女19 例；年龄24～79 岁,平均年龄(38.58±13.89)岁；伴随甲亢10 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经伦理委员会批准。纳入标准：①符合甲状腺相关性眼病诊断标准,患者存在不同程度甲状腺肿大,伴随眼睛突出、水肿、怕光和流泪等症状；②对本研究方案签署同意书。排除标准：①无法配合本次研究；②合并严重肝肾功能障碍；③合并凝血功能障碍；④合并精神疾病；⑤合并恶性肿瘤等其他严重疾病；⑥药物禁忌；⑦合并消化性溃疡、骨质疏松、糖尿病、高血压、严重感染、青光眼等疾病。

1.2方法 对照组在口服常规抗甲亢药的基础上接受甲泼尼龙、环磷酰胺冲击治疗。具体如下。患者在口服常规抗甲亢药基础上接受甲泼尼龙0.5 g 加入0.9%氯化钠注射液250 ml 及环磷酰胺0.2 g 加入0.9%氯化钠注射液500 ml 中静脉滴注,1 次/d,连用3 d,间隔5～7 d 重复用,共治疗3～5 个疗程,冲击间歇期未行其他治疗。

观察组在对照组治疗基础上于间隔期甲状腺内注射地塞米松5 mg+环磷酰胺50 mg,1 次/d。

两组冲击结束后肌内注射二丙酸倍他米松7 mg,第1 个月时,间隔15 d 用1 次；第2 个月时,间隔1 个月用1 次；第3 个月后停用。

1.3观察指标 比较两组治疗前后甲状腺体积、突眼程度及症状(突眼、畏光、视力模糊)改善时间、治疗效果、不良反应发生情况。

1.4疗效判定标准 显效：视力模糊、畏光、眼胀、眼痛等明显改善,突眼消失,无结膜充血,复视消失；有效：视力模糊、畏光、眼胀、眼痛等改善,水肿减轻,软组织轻微充血,突眼程度回缩>2 mm；无效：治疗前后症状和突眼程度无变化甚至恶化。总有效率=显效率+有效率［2］。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组症状改善时间比较 观察组突眼、畏光、视力模糊改善时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组症状改善时间比较(,d)

表1 两组症状改善时间比较(,d)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2两组治疗前后甲状腺体积、突眼程度比较 治疗前,两组甲状腺体积、突眼程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组甲状腺体积、突眼程度均小于本组治疗前,且观察组小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后甲状腺体积、突眼程度比较()

表2 两组治疗前后甲状腺体积、突眼程度比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.3两组治疗效果比较 观察组治疗总有效率93.33%高于对照组的70.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗效果比较［n,n(%)］

2.4两组不良反应发生情况比较 两组均无严重不良反应,对照组发生1 例低钾,1 例胃部不适,1 例肝区疼痛,不良反应发生率为10.00%。观察组发生1 例血小板减少,1 例失眠,1 例低钾,不良反应发生率为10.00%。均经对症处理缓解和消失。两组均无出现肝肾功能损害,无出现喉返神经损伤和甲状腺功能减退的情况。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

现阶段,甲状腺的病理机制尚不十分清楚,相关机制可能如下：①抗原理论认为,由于非特异性自身免疫引起的甲状腺疾病,眼眶成纤维细胞是甲状腺滤泡细胞膜上的交叉抗原,可与血清抗甲状腺刺激性抗体结合形成球后成纤维细胞,导致结缔组织增生。②根据免疫学原理,甲状腺患者外周血细胞功能异常,CD4+T 细胞比例降低。甲状腺相关性眼病的临床症状有显著差异,具有隐蔽性和多样性的特点,因此有的患者眼球突出严重,有的患者症状不严重,有的患者症状较重,但是眼球突出并不严重。甲状腺相关性眼病的典型眼部症状有畏光、流泪、复视、视力下降、眼肿痛、异物感等,在严重的情况下,可能会发生全眼炎症甚至失明。目前认为该病为遗传性自身免疫性疾病,促甲状腺素受体(TSH-R)可能是其共同抗原。在细胞因子的作用下,刺激成纤维细胞增殖、分泌糖胺聚糖、积水,引起眼眶软组织水肿和炎性细胞浸润,临床表现复杂。甲状腺相关性眼病Ⅰ型多见于成年女性,侵犯双侧眼眶；Ⅱ、Ⅲ型多见于男性,临床表现多为单侧,但病理检查显示双侧多有改变。

甲状腺相关性眼病是一种与Graves 病相关的自身免疫性疾病,但其具体发病机制尚不清楚。甲亢或甲状腺功能减退症(甲减)患者需要将甲状腺功能控制在正常范围内才能接受进一步治疗,主要通过口服药物、手术治疗和放射性碘治疗。还需要保持眼部卫生,抬高头部位置,避免出现严重的眼部水肿症状。局部治疗可以缓解患者的不适症状,恐光和角膜干燥等症状可以通过4～6 次/d 的人工泪液浸泡来缓解。夜间使用的凝胶眼膏可以保护角膜,特别是对于眼睑不能正常闭合的患者。局部注射A 型肉毒毒素可有效改善眼睑退缩、斜视、复视等患者。对于大多数甲状腺相关性眼病患者来说,在就地治疗后半年内症状基本消除,再通过自查治疗,由医疗机构采取针对性治疗,基本可以保证患区康复［3］。

免疫抑制剂一般分为五类,包括糖皮质激素、抗代谢物、微生物代谢物、多克隆和单克隆抗淋巴细胞抗体以及烷化剂。在这些免疫抑制剂中,糖皮质激素的使用最为广泛和有效,其机制是通过抑制机体的免疫反应来减轻患者的炎症反应,最终达到有效的治疗效果,促进患者康复的目的。免疫相关治疗的方法主要有：①糖皮质激素疗法：糖皮质激素具有抗炎作用,能抑制免疫反应,减少眼眶肌组织糖的分泌。糖皮质激素的使用也可以通过静脉输液进行。与口服相比,静脉给药起效快,副作用小［4-6］。②免疫抑制剂：对于部分激素治疗无效或疗效不佳的患者,可采用免疫抑制手段配合激素治疗,效果较好。③免疫球蛋白法：对于活动性甲状腺相关性眼病,可静脉注射免疫球蛋白,其疗效与口服糖皮质激素基本一致。静脉注射免疫球蛋白可以改善眼外肌厚度,调节眼压,改善复视等［7-10］。然而,这种方法也有缺点,例如价格高,且由于血液产品的质量,注射过程可能会有危险［4,5］。

目前,糖皮质激素、放射治疗和眼眶减压被称为治疗甲状腺相关性眼病的三大法宝,而国外认为甲泼尼龙是甲状腺相关性眼病脉冲治疗的基本药物,但仍有少数患者疗效不明显,副作用突出［11,12］。糖皮质激素通过抑制毛细血管和成纤维细胞的增殖,抑制巨噬细胞对抗原的处理,抑制辅助性T 细胞和B 细胞的DNA 合成,减少抗体和细胞因子的产生,抑制免疫应答,抑制胶原和粘多糖的合成。成纤维细胞增殖是甲状腺相关性眼病发生的重要原因［13-15］。糖皮质激素可抑制成纤维细胞增殖,减少氨基葡萄糖的分泌,从而减轻组织水肿。糖皮质激素是治疗甲状腺相关性眼病最有效的药物之一,对眶周软组织炎症有较好的治疗效果,尤其是静脉冲击疗法。与口服糖皮质激素治疗相比,静脉注射糖皮质激素具有见效快、疗效显著、副作用小、不易复发等优点,可阻断炎症介质的释放,如细胞因子和前列腺素,也可以减少激活的眼眶成纤维细胞合成和释放氨基葡聚糖,从而抑制免疫反应和炎症反应［16-18］。

本研究显示,观察组突眼、畏光、视力模糊改善时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前,两组甲状腺体积、突眼程度比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组甲状腺体积、突眼程度均小于本组治疗前,且观察组甲状腺体积(12.12±0.34)mm3、突眼程度(18.67±0.24)mm 小于对照组的(16.46±2.23)mm3、(19.21±1.22)mm,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗总有效率93.33%高于对照组的70.00%,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述,免疫抑制剂不同用法治疗甲状腺相关性眼病的效果存在差异,其中,冲击治疗联合甲状腺内注射治疗可更好的提高治疗效果,缩小甲状腺体积,改善突眼症状,安全性高,值得临床推广和应用。