桥接组合式内固定系统经改良stoppa 入路治疗髋臼骨折的疗效分析

刘峰 杨永强 吕晓峰 李阳杰 朱庭标

髋臼骨折局部解剖结构复杂,手术治疗术野暴露、骨折复位、内固定物放置均较困难。复杂的骨折类型更是给术者带来极大的挑战。传统手术通常采用重建钢(reconstruction plate,RP)经髂腹股沟切口(ilioinguinal approach,IL)(必要时结合Kocher-Langenbeck 切口),手术创伤较大、“四边体”暴露不充分、钢板预弯复杂,导致手术时间长、术中出血多。因此,充分的术野暴露、合适内固定物的选择对髋臼骨折手术治疗显得尤为重要。stoppa 切口最早是由stoppa 于1989 年报道,用于手术治疗腹股沟疝、切口疝等腹部疾病［1］。1994 年,Cole 等［2］报道了应用改良stoppa 切口治疗髋臼骨折,并指出可以充分暴露包括“四边体”、骶髂关节在内的骨盆内侧壁。桥接组合式内固定系统(Ortho-bridge system,OBS)由固定棒、连接块和锁定螺钉组成,该固定系统可以灵活组合,预弯方便简单,对局部组织干扰小,可以通过连接块在固定棒上滑动和旋转,协助术者完成局部骨折复位。OBS 较重建钢板固定更加牢靠,可有效减少应力集中和应力遮挡,具有更佳的生物力学特性［3］。2012 年1 月～2019 年3 月,作者应用OBS 系统(天津威曼生物材料有限公司)经stoppa 入路治疗髋臼骨折,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012 年1 月～2019 年3 月收治的45 例髋臼骨折患者作为研究对象,根据手术方法不同分为A 组(21 例)和B 组(24 例)。A 组患者中男14 例,女7 例；年龄21～69 岁,平 均 年龄(39.55±10.47)岁；高坠落伤15 例,车祸伤6 例；Letournel 分型：前柱骨折8 例,横断性型骨折3 例,T 型骨折6 例,前柱加后半横4 例。B 组患者中男16 例,女8 例；年龄19～65 岁,平均年龄(36.45±10.12)岁；高坠落伤13 例,车祸伤11 例；Letournel 分型：前柱骨折6 例,横断性型骨折6 例,T 型骨折7 例,前柱加后半横5 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①移位髋臼骨折；②单侧闭合性髋臼骨折；③手术时间在受伤后14 d 内；④无严重合并伤、多发伤或内科疾病。排除标准：髋臼后壁与后柱骨折需要结合Kocher-Langenbeck(K-L)切口者。

1.2方法 入院后患者均给予补液抗休克、骨盆兜固定、低分子肝素钙抗凝治疗。若存在股骨头脱位,给予闭合复位患侧肢体骨骼牵引固定。术前完善骨盆X 线片、CT 平扫+三维重建,必要时利用3D 打印机打印骨折模型进行术前规划。术前24 h 停用低分子肝素钙,术前30 min 给予预防性抗生素。所有手术由同一医生组完成。所有病例术后均给予规范功能锻炼。

1.2.1A 组患者应用OBS 经改良stoppa 入路进行手术治疗。患者取仰卧位,全身麻醉或腰硬联合麻醉。常规洗手、消毒、铺巾,取耻骨联合到脐长约15 cm腹部正中切口,依次切开皮肤、皮下组织,切开腹白线,用拉钩将腹直肌、髂腰肌、股神经和髂血管束向前外侧牵开,若发现“死亡冠”(闭孔血管与髂外血管或腹壁下动脉的交通支),谨慎结扎。显露耻骨联合到同侧骶髂关节骨面,对骨折进行复位,根据骨折形态对连接棒进行预弯,灵活组装连接块,用螺钉进行固定。见图1～3。

图1 改良stoppa 入路口

图2 OBS 系统固定髋臼骨折

图3 术后切口

1.2.2B 组 患者应用重建钢板经髂腹股沟切口进行手术治疗。患者取仰卧位,全身麻醉或腰硬联合麻醉。常规洗手、消毒、铺巾,采用传统髂腹股沟入路,骨折复位后,根据局部解剖结构,对重建钢板进行预弯,用螺钉进行固定。

1.3观察指标及判定标准 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后3 个月髋关节Harris 评分及骨折复位效果。术后复查X 线片,采用Matta 的复位标准判定骨折复位效果：骨折间隙<1 mm 为优,1～3 mm 为良,>3 mm 为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。所有患者术后随访6～37 个月,平均随访(17.25±6.59)个月。术后3 个月根据Harris 评分系统对患者进行功能评估,评分越高,说明髋关节功能恢复越好。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、术中出血量、术后3 个月髋关节Harris 评分比较 A 组患者手术时间短于B 组,术中出血量少于B 组,差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3 个月髋关节Harris 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后3 个月髋关节Harris 评分比较()

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后3 个月髋关节Harris 评分比较()

注：与B 组比较,aP<0.05

2.2两组患者骨折复位效果比较 A 组患者骨折复位优良率为95.24%,高于B 组的70.83%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。A 组患者应用OBS 经改良stoppa 入路骨折复位情况,见图4,图5。

图4 术前CT 平扫+三维重建

图5 术后复查X 线片

表2 两组患者骨折复位效果比较［n(%),%］

3 讨论

髋臼骨折涉及重要负重关节,对骨折复位、固定要求高。由于髋臼骨折部位暴露困难、容易损伤重要血管神经、术中复位固定困难等原因,导致髋臼骨折手术治疗难度大,并发症发生率也较高。传统髋臼手术前方入路多采用髂腹股沟入路,但该手术入路存在一些缺点：①入路解剖结构复杂,容易损伤股神经、股动静脉、股外侧皮神经等重要组织；②对骨折部位尤其是“四边体”结构暴露不够充分；③术中需要暴露3 个窗口,操作复杂、损伤大；④手术时间长,术中出血多；⑤暴露的骨骼结构形状不规则,需要对内固定物进行反复预弯；⑥年轻医师学习周期长。改良stoppa 切口与髂腹股沟切口相比,具有以下优势：①解剖结构简单,易于掌握；②仅需要1 个窗口,创伤小,出血少；③术野暴露充分；④只需要直视下处理“死亡冠”,更容易保护重要血管、神经；⑤内固定物预弯、固定操作更为直接、简单。部分学者认为对于以前柱为主的髋臼骨折,stoppa 入路是更佳的选择［4-6］。Zhang 等［6］报道了应用stoppa 入路结合髂窝小切口治疗髋臼双柱骨折,对比与传统的髂腹股沟入路结合K-L 切口,手术时间更短、出量更少,但术后功能恢复比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果表明,采用改良stoppa 切口,相比于髂腹股沟切口治疗髋臼骨折,创伤更小,术野暴露更为充分,术中出血少,手术时间更短。

髋臼骨折局部结构复杂,需要对内固定物进行多维度复杂预弯。重建钢板与其他类型钢板相比预弯更容易、更容易贴合局部解剖结构,因此传统髋臼骨折多采用重建钢板作为内固定物。对于骨折线复杂的类型,需要多块钢板进行固定,钢板放置困难。重建钢板的缺点还包括：①影响钢板下血运,导致骨折愈合困难、骨质疏松；②容易发生应力集中现象,导致内固定物断裂、松动、脱出；③应力遮挡率高,影响骨折愈合重建。研究表明OBS 可获得更牢靠的固定,内固定断裂失效率低,更有利于骨折的生长［7,8］。OBS 的特殊设计,使术者可以根据局部解剖结构和骨折形态进行灵活组装。其连接块可在固定棒上任意滑动、旋转固定,术者可以利用这一特性进行骨折块的辅助复位。因此,OBS 作为髋臼骨折的内固定物更具有优势。

经改良 stoppa 切口治疗髋臼骨折术野暴露简单、充分,可直视骨折部位［9,10］。OBS 组合灵活、预弯简单、具有更佳生物力学特性。应用OBS 经改良stoppa 入路手术治疗髋臼骨折,可提高手术精准性和安全性,是值得推荐的治疗方案。本研究不足之处是未纳入涉及髋臼后壁、后柱的髋臼骨折,未对髋臼骨折各个分型进行系统对比研究。