赣州市2006-2018年艾滋病抗病毒治疗的免疫学效果及影响因素分析

杨荣荣，钟小荣，严月康，廖梅珠，杜 刚

(赣州市疾病预防控制中心，江西 赣州 341000)

艾滋病由HIV感染引起的，以人体CD4+T 淋巴细胞减少为特征的进行性免疫功能缺陷，疾病后期可继发各种机会性感染、恶性肿瘤和中枢神经系统病变的综合性疾患[1]。高效联合抗逆转录病毒治疗(HARRT)可有效抑制病毒复制，减少CD4+T淋巴细胞破坏，降低病死率，已被证实是目前控制艾滋病最有效的治疗方法[2]。研究表明，启动治疗前的CD4+T淋巴细胞计数情况反映了患者免疫系统破坏程度，而启动治疗后CD4+T 淋巴细胞计数反映出抗病毒治疗药物帮助下自身免疫功能恢复/重建情况，因此CD4+T淋巴细胞计数是评价治疗的免疫学效果的直接指标[3]。启动治疗后CD4+T淋巴细胞计数情况受性别、年龄、基线CD4+T淋巴细胞计数等众多因素的影响[4]。但各地的抗病毒治疗免疫学效果不尽一致，影响因素也各不相同。为了解赣州市艾滋病抗病毒治疗患者的免疫学效果及其影响因素，本研究对该市艾滋病抗病毒治疗基线和随访资料进行了分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

利用艾滋病防治基本信息系统-抗病毒治疗管理数据库中的历史卡片进行筛选。纳入标准：(1)接受艾滋病抗病毒治疗时间在2006年1月1日-2018年12月31日，至少随访1年。(2)赣州市新入组治疗的患者，抗病毒治疗入选标准符合国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册。所有患者均签署抗病毒治疗知情同意书。(3)开始治疗年龄≥15岁。(4)有治疗前CD4+T淋巴细胞检测数据和至少一次治疗后CD4+T淋巴细胞检测数据。

1.2 研究内容

根据数据库中填报的信息获得研究对象的基本信息和随访信息。免疫学失败的定义：按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》(第四版)，接受抗病毒治疗6个月后，无论病毒载量是否被完全抑制，CD4+T淋巴细胞计数降低到治疗前基线水平(或之下)，或持续低于100个/mm3；以上任一情况均考虑为免疫学失败。若CD4+T淋巴细胞计数上升至正常值(500 个/μL)以上，或持续上升平均每年>50 个/μL 也视为免疫学治疗成功。服药依从性的定义参照阿斯亚·艾尼瓦尔的文献报道[5]：艾滋病患者在治疗过程中过去 7 天内漏服次数不超过一次，可认为依从性>95%；漏服次数超过一次，可看作依从性≤95%。

1.3 统计分析

应用Excel 10.0建立数据库，使用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料应用“均数±标准差”或中位数(四分位间距)进行描述分析。计数资料用构成比进行描述分析。不服从正态分布的计量资料采用秩和检验。艾滋病抗病毒治疗免疫学失败的影响因素分析采用单因素和多因素logistic风险回归方法进行分析，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

根据本次纳入和排除标准，共纳入1520例患者，其中，性别以男性为主，占74.9%。治疗时年龄16～92岁，中位年龄为43岁，≥40岁者占59.9%。婚姻状况主要是已婚或同居者，占76.3%。文化程度主要是中学或中专，占56.1%。感染途径以异性传播为主，占86.5%。WHO临床分期以Ⅰ和Ⅱ为主，占86.3%。83.1%的艾滋病患者治疗时无机会性感染/肿瘤。57.6%的艾滋病患者CD4+T淋病细胞计数≥200个/ul。87.4%的艾滋病患者确证阳性—开始治疗时间间隔<6个月。80.0%的艾滋病患者在县级定点医疗机构启动治疗。63.1%为2016年及以后纳入治疗。70.4%的艾滋病患者服药依从性>95%。

2.2 患者治疗后的免疫学应答情况

1520例艾滋病患者基线CD4+T淋巴细胞计数的M(Q)为225.00(215.00)，治疗后最后一次CD4+T淋巴细胞计数的M(Q)为363.00(292.50)，增长差值为144.00(245.75)，治疗前后CD4+T淋巴细胞计数差异有统计学意义(Wilcoxon秩和检验，P<0.05)。经统计，不同治疗持续时间CD4+T淋巴细胞计数差别有统计学意义(K-W检验，P<0.05)。进一步进行两两比较，发现除治疗时间6～12个月与13～24个月和25～36个月与≥37个月外，治疗时间越长，CD4+T淋巴细胞计数上升越多，各组间CD4+T淋巴细胞计数变化差异有统计学意义。但对不同治疗时间组的免疫学应答失败率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者治疗后的免疫学应答情况

2.3 免疫学效果及影响因素分析

截至观察终点，1520例患者中失败326例，治疗失败率为21.4%[1]。治疗失败者中，37.4%发生在治疗后第一年，中位治疗失败时间为16个月。趋势性卡方检验显示，文化程度越高，免疫学失败率越低。

使用单因素logistic分析方法比较不同组别免疫学失败情况的差异，纳入分析的因素包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、感染途径、确证阳性—开始治疗时间间隔、开始治疗时机会性感染/肿瘤、开始治疗时WHO临床分期、开始治疗时CD4+T淋巴计数、治疗机构级别、开始治疗年份、服药依从性。在α=0.05水准上，得出5个有统计学意义的影响因素，分别为年龄、文化程度、感染途径、开始治疗年份和服药依从性。见表2。

表2 赣州市2006-2018年艾滋病抗病毒治疗免疫学效果单因素分析

以艾滋病抗病毒治疗患者免疫学结局为因变量，以单因素分析中有统计学意义的5个因素为自变量，进行多因素logistic回归分析，使用向前逐步选择法(似然比)筛选变量。结果显示年龄≥40岁(OR=1.374，95.0%CI=1.025-1.842)、文化程度为中学或中专(OR=0.718，95.0%CI=0.544-0.949)、开始治疗年份为2016年及以后(OR=0.494，95.0%CI=0.339-0.719)，服药依从性≤95%(OR=1.757，95.0%CI=1.351-2.287)是2006-2018年赣州市艾滋病患者抗病毒治疗免疫学效果的影响因素。见表3。

续表2

表3 赣州市2006-2018年艾滋病抗病毒治疗免疫学效果多因素分析

3 讨论

艾滋病抗病毒治疗是延长患者生命、提高其生活质量以及预防艾滋病传播的重要手段，而抗病毒治疗的成功与否直接决定了以上几个目的能否顺利实现。因此，抗病毒治疗效果的评价也成为当前研究的热点问题之一。治疗的成功与否可以从病毒学、免疫学、临床3个方面判断，本研究使用免疫学指标来判断。

3.1 免疫学失败现状

1520例艾滋病患者在坚持治疗后，CD4+T淋巴细胞计数出现了明显上升，由治疗前的225.00(215.00)，上升到治疗后363.00(292.50)，增长值144.00(245.75)，治疗前后 CD4+T淋巴细胞计数有统计学意义，且能治疗时间越长，CD4+T淋巴细胞计数上升越多，与通过治疗改善了艾滋病患者的免疫功能，促进其免疫系统重建有关[2，3]。1520例患者接受艾滋病抗病毒治疗后，326例发生了免疫学失败，失败率为21.4%，高于我国部分地区的18.4%[6]。治疗失败者50%发生在开始治疗后16个月内的治疗早期，这与上海的研究结果相似[7]，可能与患者治疗依从性不好、初始随访不够规范等因素有关，提示对新接受艾滋病抗病毒治疗的对象要给予心理支持和正确的知识宣教。

3.2 免疫学失败原因

通过对影响抗病毒免疫学效果的因素进行分析显示，年龄≥40岁和服药依从性≤95%是影响治疗免疫学效果的危险因素，文化程度为中学或中专和开始治疗年份为2016年及以后是保护因素。年龄≥40岁是危险因素，这与年龄大者，免疫功能恢复较差有关[8，9]，也可能是因为年龄大者从感染 HIV到开始接受抗病毒治疗的间隔时间更长[10]，提示年龄≥40岁感染者应该早发现、早治疗。对于服药依从性，研究表明要达到抗病毒药物治疗的最佳效果，必须规律并且终生服用抗病毒药物，否则容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，因此服药依从性是治疗能否成功的一个关键因素[11]，大量的研究都证实了这一点[12-14]。这提示赣州市应进一步分析影响艾滋病患者抗病毒治疗服药依从性的因素，采取提高服药依从性的干预策略。对于文化程度，文化程度高者，服药依从性更高，更容易建立良好的医患关系[15]。关于开始治疗时间，按照国家政策，赣州市在2016年之后，将所有艾滋病患者纳入抗病毒治疗，不受CD4+T淋巴细胞计数影响，而越早治疗，感染者发生AIDS定义性疾病的风险显著降低，疾病进展风险降低，严重非AIDS相关事件的发生风险降低，治疗效果越好[16，17]。

4 结语

合理规范的抗病毒治疗可较好控制HIV在人体内的复制，重建患者机体免疫功能，降低艾滋病相关疾病的发生和发展，改善预后，延长寿命，提高其生存质量。基于以上分析，赣州市应该做到早发现、早治疗，并在对艾滋病患者开展抗病毒治疗的同时，加强心理支持、知识宣教和服药依从性教育。本研究存在一定的局限性，如患者人口学和临床特征资料涵盖内容不够全面；CD4+T淋巴细胞计数结果缺失导致部分患者未能纳入分析；治疗失败的标准更多依据病毒载量结果而不是CD4+T淋巴细胞计数结果。关于使用病毒载量来衡量治疗失败这个问题，主要跟赣州市的检测能力不足有关，特别是2018年及以前，需送南昌进行检测，这也提示赣州市需要进一步提升检测能力。