基于DEA-Tobit模型的某省公立三甲医院运行效率及其影响因素研究

宋佳明，王欣媛，黄晓光，2

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211100；2.健康江苏研究院，江苏 南京 211100)

在全国政协十三届四次会议上，习近平总书记强调“在抗疫斗争中，公立医院是中流砥柱。下一步，要继续巩固强化、壮大公立医院。”目前，促进公立医院高质量的发展成为了发展新的话题，其中推动优质医疗资源扩容，加快区域医疗中心的建设是其中最为重要的内容。作为优质医疗资源象征、区域医疗中心建设“候选者”的三甲医院，无论是资源技术还是规模体量均在医疗卫生体系中占据绝对优势[1]，其医疗服务水平和运行效率直接影响到了该地区人民群众就医的满意度。实现发展方式由规模扩张向提质增效的转变是公立医院高质量发展的核心内容，那么目前公立三甲医院效率如何，未来发展过程中如何提升效率，本研究以J省2019年度全部的公立三甲医院为例，进行效率及其影响因素分析，旨在为我国公立三甲医院效率的提高和高质量发展提供政策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于J省卫生健康委员会卫生统计中心公立医院卫生统计报表B1-1表，研究对象为全省2015-2019年公立三甲医院，并根据医疗卫生机构隶属关系代码(省属P、市属C、区县属D)和卫生机构类别代码(综合医院ZH、中医医院ZY、中西医结合ZXY、专科医院ZK)对医院进行命名，譬如省属公立医院命名PZH。

1.2 数据包络法

数据包络分析法(Data Envelope Analysis，DEA)是用于测量生产效率的一种非参数定量分析方法，是研究多输入、多输出决策单元有效性的一种效率评价方法，它能够比较决策单元之间的相对效率，在投入、产出效率评价方面已经比较成熟，已被广泛应用于多个领域[2]。DEA的原理是根据所有决策单元(Decision Making Units，DMU)投入与产出的情况，构建出一个生产前沿面，将各个DMU投影到该前沿面上，根据DMU到生产前沿面的距离来判断其相对有效性。BCC-CCR模型是数据包络法常用的分析模型，BCC模型假设规模报酬可变，CCR模型假设规模报酬不变，两种模型计算出来的DMU效率值在0～1之间，效率值为1，表明DEA有效，反之则无效。本研究运用两种模型，基于投入视角，计算各医院的综合技术效率、纯技术效率和规模效率。

综合技术效率又称综合效率或技术效率[3]，是指在既定技术水平和投入水平下获得最大产出水平的能力，用于判断三甲医院的技术效率是都在现有情况下，实现了最大的产出。纯技术效率反映的是由于技术和管理水平引起的效率高低。规模效率是卫生资源通过优化配置对产出所发生作用的大小，可以通过运作规模的改进而提高。技术效率=纯技术效率×规模效率，三个效率取值范围均在0～1之间，当三个效率达到了1，即分别达到了各自的最佳状态。

1.3 指标选择

在文献阅读[4-6]的基础上，结合专家咨询和现有资料实际情况，同时考虑到DEA模型对DMU的数量和投入产出指标间的关系提出了要求[7]，即决策单元数≥max{投入指标×产出指标，3×(投入指标+产出指标)}。本文选取床位数、职工数、总支出和固定资产为投入指标，出院人数、总诊疗人次数和医疗收入为产出指标。

1.4 Tobit回归分析方法

Tobit模型也称为样本选择模型或受限因变数模型，由于因变量取值在0～1之间，且大部分数值是连续分布，存在小部分数据在某个值上相当集中，即称之为截尾回归现象。本研究以DMU的综合效率为因变量，通过对文献的研究总结[8-11]，自变量选取从医院性质、政策性因素、投入产出指标和医院效率四个方面展开。

1.5 统计学方法

使用Excel 2010建立数据库，进行数据的整理与描述；运用DEAP 2.1软件分析该省公立三甲医院效率和松弛量；利用stata 14.0软件进行Tobit回归分析。

2 结果

2.1 投入产出情况

2019年，全省共有公立三甲医院68家，其中，省属医院13家，市属医院51家，区(县)属医院4家。2019年，平均每家医院总诊疗人次155.95万人次，出院人数6.62万人，医疗收入16.2亿元；在投入上，平均每家医院在职职工2053人，实有床位1603张，总支出17.38亿元，固定资产7.15亿元，见表1。

表1 2019年全省公立三甲医院平均投入产出情况

2.2 效率情况

对全省所有公立医院进行效率分析，平均综合效率为0.917，纯技术效率为0.942，规模效率为0.974。DEA方法规定，当综合效率为1时，决策单元为DEA有效，纯技术效率或规模效率为1时，为DEA弱有效，其余情况为DEA无效。从绩效的角度分析：DEA有效>弱DEA有效>非DEA有效[12]。全省共有16家医院为DEA有效，占比23.53%；14家为DEA弱有效，占比20.59%；38家为DEA无效，占比55.88%。

从各效率值来看，省级中医类医院和省级综合类医院综合效率较高，省级中西医结合医院和市级中西医结合医院综合效率较低。省级中医类医院和省级综合类医院纯技术效率较高，省级中西医结合医院和市级专科医院纯技术效率较低。省级中西医结合医院和区(县)级专科医院规模效率较高，市级中西医结合医院和市级专科医院规模效率较低。

在规模报酬方面，全省有27家医院规模报酬递增，占比39.71%；20家规模报酬递减，占比29.41%；21家规模报酬不变，占比30.88%。经济学角度里认为，卫生资源投入产出的规模报酬规律是从规模报酬递增，进入规模报酬不变，再是规模报酬递减，见表2。

表2 2019年全省公立三甲医院效率情况

2.3 非DEA有效单元分析

松弛量是DMU实际值与理想值的差值，通过对非DEA有效单元松弛量的分析，可以找出多于的投入产出量，进而为提高效率提供依据。从分析的结果来看，产出指标中，非DEA有效单元总诊疗人次少产出383.88万人次，松弛率为7.02%；出院人数少产出5.29万人，松弛率为2.19%；医疗收入少产出12,155.6万元，松弛率为0.21%。投入指标中，职工数多投入5219人，松弛率为6.47%；床位数多投入3471张，松弛率5.58%；总支出多投入2.14亿元，松弛率为0.34%；固定资产多投入93亿元，松弛率30.29%，见表3。

表3 非DEA有效单元松弛变量及松弛率

2.4 效率影响因素分析

利用Tobit回归模型进一步分析医院效率影响因素，将综合效率指标作为自变量，分为医院性质、政策性因素、投入产出指标、医院效率4个类别指标，指标来源于各地区2019年统计年鉴和卫生统计报表，具体指标含义及测算方法见表4。

表4 影响因素指标及其含义

Tobit回归结果显示，医院所在地区人均GDP、出院人数、医疗收入、实有床位、总支出、固定资产和医师日均担负诊疗人次均是公立三甲医院的影响因素，其中出院人数、医疗收入、医师日均担负诊疗人次呈正相关，所在地区人均GDP、实有床位、总支出、固定资产呈负相关，见表5。

表5 公立三甲医院综合效率影响因素分析

3 讨论

3.1 三甲医院整体运行效率较高，医院间效率存在差别

陈聚祥[13]对福建省15所三甲医院效率进行评价，测算出平均效率为0.929，略高于本研究的0.917，这可能与评价指标和研究对象的数量有关。胡红岩[14]对2017年江苏省58家三甲医院进行效率评价，计算出平均效率为0.859，DEA有效率为17.24%，均略低于本研究结果。因此，整体看来，J省公立三甲医院运行效率较高。但从具体分类来看，李程玉[15]分析某市24家三甲医院2016年度运行效率，发现中医医院效率最高、专科医院效率最低、中心城区医院技术效率和纯技术效率高于近郊区医院。本文在医院类别上研究与其相似，我们发现中西医结合医院和专科医院平均效率不及综合了医院和中医医院，区(县)属医院效率不及市属医院和省属医院。

3.2 地区间经济发展差异影响到医院效率水平

本研究发现地区人均GDP水平与医院效率存在负向关联，即经济发展水平较低的地区，医院运行效率较高，而经济发展水平程度较高的地区，医院效率存在着投入冗余和产出不足的情况，这与胡红岩[14]、宋慧勇[16]等人的研究结果相似。主要原因有下：一是经济发展相对薄弱地区三甲医院数量较少，医院处在低资源配置下的高效率运行状态；二是经济发展较好的地区，包括省会城市，地方政府财政投入和政策倾斜力度较大，居民选择较多、自我保健意识较强，医院效率低于低于经济发展水平薄弱的地区。

3.3 医院规模大小与综合技术效率呈负相关

医院规模扩张一直以来都是很有争议的话题，规模扩张虽然可以提高医院整体产出，增加三甲医院优质医疗资源的供给，但影响到了医院效率的提高，也有悖于价值医疗理念[17]。有研究[5]显示，医院等级越高，越不利于规模效率的提升。本文研究结果也发现，全省有近八成的三甲公立医院未达到DEA有效，近三成的三甲公立医院处于规模报酬递减态势，提示存在规模过度扩张的风险。Tobit回归结果显示，医院内实有床位和固定资产与医院综合效率呈负向关系，表示医院效率的降低与规模扩张存在着统计学关联。进一步分析原因发现，医院整体固定资产松弛率最高，反映了三甲医院设备投入过剩，医院片面追求高端、先进的设备。

4 建议

4.1 提高非综合类医院效率，推动县级公立医院发展

非综合类医院主要包括中医类医院、中西医结合医院和专科类医院，前两类医院体现了我国“中西医并重”的政策要求，专科类医院可以满足人群全方位全周期健康需要。县级公立三甲医院发展是提高基层医疗卫生服务能力的关键举措，在目前优质医疗资源下沉的背景下，县级医院技术实力和效率的提升，可以更好的推动分级诊疗格局的形成。因此，若要提高地区内整体公立三甲医院效率水平，应强化政府引导[18]，加强对非综合类和县级医院的财政投入和政策支持力度。通过与大医院签约、形成医联体、专科联盟等方式，加强对县级三甲医院的帮扶机制，推进优质医疗卫生资源下沉，促进区域与机构间协同发展。总之，公立三甲医院应根据政府的整体定位、技术特点、所属区域等因素，针对性的分析运行效率状况及改进措施，让国有资产更好的服务于公众[15]。

4.2 强化管理水平和技术能力，提升三甲医院综合效率

三甲医院的发展情况很大程度决定了地区医疗技术的水平和管理能力，在未来发展的过程中，医院应加强管理，从粗放式的管理向精细化管理的转变。提高技术水平，医院的核心技术(尤其是对于三甲医院来说)是医院发展的动力，要推动医院医学技术革新，加强疑难重症疾病的诊治能力。整合医院人、财、物等资源，建立医院运营管理系统，推动医院运营管理的科学化、规范化和精细化，引导公立三甲医院回归功能定位，提高优质医疗资源的利用效率，减轻患者就医负担。以公立医院绩效考核为抓手，加强内部管理水平。响应公立医院高质量发展政策要求[19]，强化医院的内涵建设，即由量变向质变而进行的自我更新与自我提高[20]。

4.3 合理配置卫生资源，适度控制医院单体规模发展

明确不同类别、不同性质医院的功能定位，合理配置医疗卫生资源，省属三甲医院以建成国家和省份医学中心和医疗中心为目的，承担疑难重症疾病的技术攻关，引领医学科技的进步；市属三甲医院发挥辖区内龙头医院的牵头作用，通过组建城市医联体的形式，带动医联体内部整体实力的提升；县属三甲医院发挥在县域医共体中的龙头作用，提高常见病多发病的诊治能力，与市级三甲医院加强合作，推动技术和管理的进步。合理分配冗余的人财物资源，推动三甲医院优质医疗资源的扩容发展。加大对高层次人才的引进与培养力度，合理配置三甲医院内部人力资源结合，注重医技人员、硕士及以上人员配置比例；避免床位过快的增速，适度往康复、护理等专科床位发展；控制医疗设备配置，避免医院技术竞争转变成设备的竞争。鼓励公立三甲医院控制单体规模，在条件允许的情况下，医院可以通过在医疗资源相对薄弱的地区设置分院区的方式，推动医疗优质资源的扩容与下沉。