健康中国背景下的整合型医疗服务研究概述

武海波，梁锦峰

(深圳大学第二附属医院，广东 深圳 518101)

为控制医疗费用支出的快速增长，克服患者服务碎片化、低价值等问题，整合型医疗服务体系应运而生，并成为当前国际医疗服务供给侧改革的新趋势，英美等发达国家在这方面已有一定的实践。随着健康中国战略的实施，我国也开始从“治病”向“健康”进行转变，将预防摆在更加突出的位置，《健康中国2030规划纲要》明确提出要全面建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的整合型医疗卫生服务体系[1]。我国多个地方也在不断探索建立整合型医疗服务体系，如深圳罗湖、安徽天长、武汉黄陂和浙江德清等。本文在前人的研究基础上，通过对整合型医疗服务内涵、分类、维度进行阐释，分析整合型医疗服务的国内外研究现状，探讨健康中国背景下整合型医疗服务的实施策略，为我国整合型医疗服务体系建设提供依据。

1 整合型医疗服务的内涵及分类

1.1 整合型医疗服务内涵

世界卫生组织(WHO)最先提出“整合的卫生服务”概念[2]，并在2015年发布的《整合战略报告》中，将医疗卫生服务整合定义为“以患者为中心，将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终等在内的各种医疗卫生服务的管理和服务提供整合在一起，根据健康需要，协调各级各类医疗机构为人群提供终生连续的服务”[3]。

学界也对整合型医疗做了大量研究，Barrett和Seth[4]认为整合型医疗服务是提供病人从摇篮到坟墓的全生命周期为服务对象的融合，协调不同提供者和不同服务种类的卫生服务。Conrad D A[5]提出了整合健康系统的4个战略：信息通讯、健康管理、共同的临床文化、一致的教育规划。国内学者对内涵的研究不多。

基于健康系统的复杂性，虽然不同研究对整合型医疗服务的表述有所不同，但因其目的是为全体民众提供连续、有效、公平的高质量服务，任何能达到这种目的的理论、方法及实践模式都可以纳入整合型医疗服务的范畴。

1.2 整合型医疗服务的分类和维度

参考WHO和泛美卫生组织对整合医疗的分类[6]，可将医疗服务整合分为以下几类：(1)医疗卫生服务与社会服务和其他服务提供者的整合(横向整合)。(2)由三级医院、二级医院和一级医院组成的医疗集团或医疗服务协作体等医疗卫生体系不同层级间的整合(纵向整合)。(3)激励、协调、筹资等支持因素整合(功能整合)。(4)以人为本的一体化连续的卫生服务(服务整合)。从整合型医疗的服务内涵和分类来看，能够开展医疗服务整合的内容是多方面的。本文综合不同的理论，将其分为服务提供、治理机制、组织管理和筹资支付4个维度[7-9]。

2 国外整合型医疗服务研究现状

2.1 美国

美国具有强有力的初级医疗卫生服务，其初级医疗卫生服务体系以社区卫生为中心[10]。为应对快速上涨的卫生费用和割裂的卫生服务供给问题，美国从2010年开始建立起责任医疗组织(ACO)[11]。ACO采取总额预算、结余共享和按绩效付费相结合的复合支付方式，综合年终综合绩效评估结果评估奖金。目前美国最大的非盈利性综合医疗服务机构为凯撒医疗集团，其在基础医疗卫生服务体系之上，构建了“医院+保险+患者”三方整合体系，其服务体系最大的特点是整合了患者、医师、医疗卫生机构、保险机构，其体系核心价值是实现利益共享[12]。

2.2 英国

英国的卫生服务系统是全民免费的国家卫生服务体系(NHS)，由于其卫生服务属福利型服务，长期以来存在运行效率低、医疗费用上涨和患者等待时间长等问题[13]。为解决上述问题，英国引入整合型服务信托，加强NHS与地方政府的合作。主要做法为：(1)人员跨边界整合，新增协调员、案例管理员和医生助理等新角色，促进整体性服务和跨部门连续性、协调性服务。(2)服务整合，转变医院定位，将服务集中在基层。(3)组织和技术整合，包括NHS与当地部门从广泛联盟到独立运行合约、服务提供者纵向和横向的整合等。(4)筹资方式的整合。筹资方式涵盖了总额预算及其他支付机制，以及英国国家激励机制。为节省医疗费用，英国在伦敦市卡姆登区开展的人群风险分层探讨，基于居民看病就医大数据，筛选出重点人群，提高卫生服务公平性[14]。

2.3 德国

德国的卫生服务由各个主体单独提供，初级卫生服务医生没有正式的健康守门人功能，卫生服务不协调[15]。从2000年开始德国陆续通过了数项法律，旨在建立服务协作和加强初级医疗服务的新型医疗服务模式，多举并行进行健康整合改革。引进基于初级医师的健康守门人模式，通过更好的服务协调，提高服务质量，减少医疗费用。通过按绩效支付和捆绑支付等方法，部门间的整合有所加强。实行疾病管理计划，疾病管理方案参与者能够获得足够资金，医疗保险基金为每个签约者通过均衡计划获得额外的补偿，患者可以免去门诊费用采用共付制，医生也可以根据服务获得一次性付费。

2.4 荷兰

荷兰在2015年“欧洲健康消费者指数”排名第一，一度被评为“欧洲年度最佳医疗服务体系”，其创立的“管理性市场竞争”模式，使医疗保险公司、医疗卫生服务提供者和被保险人三者互相制约平衡，使整个医疗卫生服务市场达到自由选择、有序竞争的状态[16]。荷兰的整合型医疗卫生服务体系主要针对慢性病患者与虚弱老年人群，其在糖尿病、COPD和血管风险管理中将捆绑支付引入整合型医疗卫生服务体系，其医院通过诊断-治疗组合(DBCs)系统获得资金，DBCs系统被认为是管理医院的基础，能够提高医院各部门的效率[17]。

2.5 经验总结

总结美国、英国、德国和荷兰在整合型医疗卫生方面的经验，国外整合型医疗卫生服务体系有6个特点：(1)健康风险分层模型，对不同风险层次的人群提供差异化的卫生服务，可以提高公平性。(2)部门和机构协作网络。(3)患者分级诊疗体系和标准。(4)组建整合团队和设立联络员，提高整合的效率；(5)引入和实施绩效考核机制；(6)建立便捷、互通信息化平台。

上述国家在导向型考核机制、整合团队和联络协调员等方面取的了有益的经验，特别是英国在卡姆登区基于大数据的的人群风险分层工具的运用更是一种整合型医疗体系建设的服务创新体现。

3 国内整合型医疗服务探索实践

3.1 深圳罗湖

深圳罗湖区通过成立医院集团，建立唯一法人代表的紧密型组织形式，集团院长为一级法人代表，统一调配集团人、财、物和事。成立放射影像、物流配送、健康管理和消毒供应等六大区域性共享中心，各医院仅保留少量技术人员，降低运营成本[18]。罗湖区改革补偿机制，以打包整体支付为中心，通过突破基层基本药物制度，建立激励机制正向等手段，提供院前预防、院中诊疗和院后康复的一体化服务，实现了以基层为重点、以健康为中心，以医保基本总额管理、结余奖励为核心的改革模式[9]。

3.2 安徽天长

天长市统一政府办医决策权，成立由市委书记、市长为“双组长”的领导小组，市长任公立医院管理委员会主任，将财政、卫生、人社、编办等部门办医权利收归“医管会”。由人民医院、中医院作为牵头单位，与县内各乡镇卫生院及村卫生室签约组建医共体[19]。医共体内部对各级医疗机构业务范围明确划分，制定临床路径，明确两级医院确保收治的病种目录和上转、下转病种清单。实行“定项+专项”财政补偿，将县级公立医院政策性亏损、离退休人员经费等列入财政预算。规定目录内的病种不能随意外转，区域外就医不能享受医保报销优惠政策。另外，通过建立总会计师制度、实行院长任期目标责任制、绩效考核问责制和推行第三方评价制等方法建立了监管机制[20]。

3.3 武汉黄陂

武汉黄陂区由区长挂帅主抓，统筹相关资源，以人民医院、中医院和基层医疗卫生机构为主体建立紧密型健康管理联合体，创建了“四方管理”“五项服务”的黄陂模式，为辖区居民提供预防、治疗和康复的连续性卫生服务[19]。以新农合服务质量管理指标、新农合运行指标为核心，参考辖区内参保人数、次均门诊费用和工作量等因素确定支付标准，建立包干付费+单病种定额付费+床日付费等综合付费体系。通过实行总额预付和费用前置，来倒逼医疗机构控费，主动提供健康管理服务[21]。

3.4 浙江德清

德清县由县委书记、县长担任医改办领导组组长，医改办、医保办、卫生计生(原)等部署联合办公，整合县内医疗资源，组建了两大集团，统一管理、运作，资源统一调配、数据共享互通、医疗服务上下贯通。德清县于2017年底组建了全国首个县级医疗保障办公室，整合医疗服务价格、医疗救助、医保等职能，建立三医联动的长效机制。明确了整合体系内各级医疗机构的功能定位，按照分级体系“急慢分治、双向转诊、上下联动”的设计，成立集团内医学检验放射影像、物流配送等共享机构，减少集团内技术部门的重复设置，在降低运营成本的同时提升基层服务质量[22，23]。

3.5 实践总结

我国试点地区开展了多种形式的医疗服务整合探索，包括建立区域性医疗服务医共体或区域性医院集团，其服务人群大部分为辖区参保人群[24]。4个试点地区都开展了不同程度的医保支付改革，建立了一定的服务监管，激励医疗联合体通过减少发病来降低医保支出。以文中我们对整合型医疗服务内容维度的划分来看，我国试点地区开展的整合的层次主要集中在筹资支付和治理机制上。在整合程度上，部分为技术帮扶和转诊服务，部分对人事、财务等方面开展整合探索。但无论何种类型、何种程度的整合，与我国目前提出的以人为本、以健康为主的整合型医疗卫生服务还有一定的差距。见表1。

表1 国内整合型医疗服务四类实践模式对比

4 健康中国背景下构建整合型医疗服务体系的思考与建议

随着健康中国战略实施，医疗服务模式从“治病”向“健康”转变，如何构建更有效的整合型医疗服务体系将成为我国医药卫生体制改革的当务之急。从医疗的角度讲，医疗卫生服务体系整合的目的是要满足老百姓的需求，顺应“健康中国”建设要求。从改革角度来看，医疗卫生服务体系整合更是“健康中国”建设的一种动力。按照整合型医疗服务的维度划分，本文从服务提供、治理机制、组织管理和筹资支付4个方面提出思考和建议。

4.1 服务提供

从服务层面，需要坚持以人为本、以健康为导向的一体化卫生服务。我国传统的医疗服务碎片化，服务体系虽然庞大，却没有一个机构对病人健康全程负责[25]。英、德、美的医疗服务体系体系相对完善，分级诊疗标准明确，需要改革的方向为加强各级医疗机构的协作能力[26，27]。文中4个试点地区均明确了整合体系内各级医疗机构的功能定位，牵头医院重点负责危急重症和疑难复杂疾病服务，社区机构负责基本医疗与公共卫生服务，都将提高服务的连续性，提高患者的就诊满意度作为整合型医疗服务的目标。从国内外经验来看，针对个人的健康需求提供连续性和全周期的服务，需要在流程设计、服务内容等方面进行优化。

首先要明确综合医院、专科医院、社康中心等机构在整合医疗服务中的职能定位，改善分工协作机制，强化分级诊疗，主动做好预防保健和健康管理的内生动力。其次，在服务提供上建立包含专科、全科、护理、社会支持等各个专业背景的团队，团队成员在专业上既有分工更有协作，为患者提供一体化服务。另外，为提高服务的连贯性，还需设置纽带型角色来完成患者引导以及不同服务类型、保障不同机构服务间的衔接，纽带型角色包括对患者全程陪同和追踪，关键节点为患者协调沟通的医疗助理和整合医疗体内不同专业和平台的服务协调人等。

4.2 治理机制

从规范层面，应加强治理机制建设，夯实整合基础。医疗卫生的碎片化服务和分散式治理会影响医疗卫生专业机构协作能力，目前，大部分的区域医疗机构的管理都不是以公众的健康为目标[28-30]。4个试点地区整合型医疗组建方式和管理体制不同，其治理机制也略有不同。浙江德清采用县域保健集团，整合了民政、社保等部门涉及卫生的职能，整合和治理结构为4个试点中最广。英国治理机制整合的特点是整合向基层延伸，加强不同机构之间的合作[13]。参考国内外经验，在治疗机制上应构建人群健康风险分层模型，根据健康档案进行居民健康风险分层，以风险较大的人群作为服务重点，可以有效的提高整合服务效率。同时，制定统一的转诊要求，发挥政府治理机制的优势，明确医疗卫生服务体系内的整合细则。通过加强机构内部与机构之间的协作，优化转诊体系，加强信息共享、互认互通的能力，完善顶层设计整合信息化系统，实现数据共享，为患者提供便捷的服务，为整合医疗提供外部动力。

4.3 组织管理

从技术层面，应进一步优化组织机构管理协作，复杂的组织管理体系要求更严谨的设计，如设立区域资源共享中心、提供足够的人力和先进的信息操作系统等[31]。我国4个试点区域的改革均遵循政府主导、市场引导的路径，在组织管理上，德清、罗湖、天长和黄陂均由区域行政领导牵头进行顶层设计，整合区域医疗资源，统一检查标准和统一操作。从国外的研究分析，组织管理需考虑不同级别、不同特征医疗服务机构的合作。英国将所有的医院、社区卫生服务和急诊服务都纳入了医院联合体。美国将医院、门诊机构、护理机构、康复机构以及咨询机构纵向整合，探索建立兼顾质量、成本和效率的公立医疗服务体系[12]。目前我国对于区域医疗机构建立的组织管理制度，强调资源要素的整合，组织管理往往以领导小组的名义推动，这种临时组织缺乏稳定性，甚至往往会因领导者的变更有名无实。整合型医疗服务体系的组织管理不仅需要在形式上建立多部门的协作框架，也应在如何建立共同的组织管理政策目标方面加强探索。可以预见，随着我国整合型医疗服务理论研究的深入和实践经验的积累，对整合组织的要求也将细化到具体层面，各地卫生政策制订者应依据当地实际，因地制宜的实施组织管理策略。

4.4 筹资支付

从制度层面，筹资支付需要建立长效机制，目前大部分医疗机构在整合协作过程中多强调行政手段，缺少制度方面的经济的激励，使得医疗卫生服务市场没有形成主动监管的长效机制[32]。在国际上，大部分国家将人群健康纳入考核体系，按照绩效支付，以此激励机制引导“纵向整合”的医疗服务提供更多地提供预防保健和健康管理[33]。试点地区都开展了不同程度的筹资支付改革，总体方向是将医保预算交由整合型医疗集团医院执行，实行结余考核留用，超支合理分担，激励医疗集团通过减少发病来降低医保支出。参考国内外先进经验，制定与筹资支付目标相符的医保和财政补偿机制，可以加强对医保资金的合理控制，提高筹资支付的效率，保障供需两方的利益。另外，通过财政投入、医保支付、人事薪酬等方面的配套政策，保证整合组织内成员机构得到科学的补偿，给予患者在就诊和健康服务过程中充分的选择权，可以倒推在整合型医疗服务体的不同参与者中形成利益共识。