我国儿童日间手术发展现状及影响因素分析

江圣洁

(杭州市妇产科医院，浙江 杭州 310008)

日间手术是指“病人在一个工作日内完成入院、手术和出院的一种手术模式”，具体是指具有一定适应证的病人入院前完成检查，入院当日手术且于24小时内出院的手术模式[1]。由于麻醉和外科技术的进步，日间手术已成为许多复杂患者和传统上通过住院途径治疗程序的标准护理途径。缩短住院时间和尽早下床活动能够降低患者医院获得性感染和静脉血栓栓塞的发生率，使得患者满意度显著提高，不仅能够有效缓解医患关系，同时对推进我国医疗供给改革有重要意义。当前我国日间手术主要应用于成年患者，在儿童患者中总结报道较少。本文对我国儿童日间手术的现状进行分析，并对发展的影响因素进行分析讨论。

1 日间手术的起源和发展

现代意义的日间手术的概念可以追溯到20世纪初格拉斯哥的外科医师James Nicoll。 他的工作主要是保证医院经济利益，同时控制医院感染率及提高床位使用率，通过在《英国医学杂志》上报道了在儿科应用日间手术治疗成功案例而得到广泛关注[2]。凭借成本效益、安全性、组织性优势，日间手术在欧美国家得到了快速发展和广泛应用，目前许多国家开展日间手术占择期手术比例已达到60%以上，其中美国超过85%。

2 国内日间手术发展现状

近年来随着我国人口老龄化的加快、疾病谱快速改变，慢病负担不断加重，同时人民群众对优质医疗资源需求不断增加，加大了我国医疗卫生服务供给和需求匹配间的失衡，患者“看病难、看病贵”的矛盾日益凸现，如何降低医疗费用、缩短患者住院等待时间、加快床位周转，已成为亟待解决的健康领域的重点难点问题。随着我国医改的深化推进，医疗管理制度的完善及医疗技术水平的更新，日间手术在北京、上海、天津、成都、武汉和南京等地的多家医院开展了试点工作，在国内得到了广泛关注并得到大力发展，截至2018年底，我国有1340家医院开展了日间手术[3]。但与起步较早的欧美国家相比，我国日间手术仍有较大发展空间，发展不平衡的问题尤为突出。为此，2015年国家卫生健康委员会要求医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，逐步推行日间手术。2018年，再次发文确定了“全国首批129家三级日间手术试点医院”，明确提出要大力推行日间手术，并制定“到2020年我国三级医院应普遍开展日间手术，日间手术占择期手术比例达到20%～30%”的发展目标[4]。

3 我国儿科日间手术发展现状

害怕与父母分离，对麻醉常规及手术干预感到陌生甚至恐惧，以及医护人员对患儿不切实际的合作期望，这些经历和痛苦通常是儿童不良反应的根源。因此，在欧美国家儿科日间手术成为普遍选择[5]。《欧洲儿童权利宪章》(1996年)指出：“仅当在家中或日间不能充分提供所需的护理时，才应将儿童送入医院”。儿童普遍无基础疾病，手术多为一级、二级手术，手术时间短且过程具有较强的可预测性，因此，儿科通常被认为是最适宜开展日间手术的专科[6]。与国外医疗机构大多设置专门的日间手术中心方式不同，由于受硬件设施、原有流程、专业水平等多方面限制，我国儿科日间手术开展主要概括为“分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”“ 集中收治、集中管理”三种模式[7](见表1)，具体区别如下。

表1 各地医疗机构儿科日间手术开展情况比较

3.1 “分散收治、分散管理”模式

以临床科室病房为基地，建立分散管理的日间手术病房，有医护人员专职/兼职管理日间手术病人，手术室、苏醒室等与住院病人共用。这种模式比较灵活，组织和遣散方便，前期投入资源较少，但由于缺乏统一的管理调度，运行效率较低。目前国内大部分医院都在尝试开展日间手术的阶段，根据医院的专科特长，各科室挑选适宜开展日间手术的病种。

3.2 “集中收治、集中管理”模式

建立院内独立日间手术中心，具备单独的入院接待室、病房、手术室和恢复区，配备专门的护理人员和管理人员。不隶属于医院任何临床科室，独立运作。独立日间手术中心在前期硬件改造和人员培训需投入较大的人力、物力、财力，但管理相对规范，流程较为统一，统一收治，统一管理，运行效率较高。一些医院已经由最初开展几个日间手术病种的分散模式，过渡到建立院内独立的日间手术中心，逐渐完善工作流程和管理制度，建立起日间手术的医技护麻协作团队。

3.3 “集中收治、分散管理”模式

在建立院内日间手术中心同时，在部分科室又分散开展日间手术。主要是因为随着日间手术的发展，院内独立的日间手术中心已不能满足患者的需求，受限于日间手术中心扩建的空间限制，或因为某些专科手术对手术室有特殊要求，又在各科室分散开展，从而形成了这种院内集中和分散的混合管理模式。

在我国，首都医科大学附属北京儿童医院、华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院、上海市儿童医院和上海儿童医学中心率先开展儿童日间手术运行模式探索研究。近年来，重庆医科大学附属儿童医院、广州市妇女儿童医疗中心、浙江大学附属儿童医院、湖南省儿童医院及天津儿童医院等也加入儿童日间手术行列。从开展的模式看，我国儿童医院以“集中收治、集中管理”的日间手术运行模式为主。

4 影响我国儿科日间手术发展的因素分析

4.1 政策层面

国际实践已经证明经济政策对日间手术开展发挥较大的激励作用。以法国为例，大多数普通手术的日间住院费与非复杂的过夜住院费是一致的，以鼓励医院投资日间手术，支付超过生产成本的日间手术费用是促进日间手术快速发展的强大动力[8]。从2010年到2014年，法国日间手术的比例以年均1.8个百分点的速度增长，约占所有择期手术的50%。

在我国，日间手术的可持续、规范化发展较大程度受到医保政策制约。我国日间手术常见医保支付方式有以下三种[9]：一是视作门诊手术，即按门诊项目收费和支付；二是视作住院手术，即以住院费用标准支付手术当天费用；三是将手术日之前的门诊检查一并按住院费用给予支付。研究发现，部分地区担心日间手术释放手术需求、或诱导门诊手术转为日间手术以此增加医保总额，从而按门诊报销标准支付日间手术，增加了患者费用负担，导致本可以通过日间手术治疗的患者选择自付费用较少的普通住院治疗，影响日间手术开展量与床位周转率。

4.2 需方层面

日间手术供给侧快速发展，然而在需求侧，存在对日间手术认知度偏低、对手术安全性的担忧等问题。快捷、安全是患儿家长接受日间手术的主要考量，这从需方角度证明了日间手术流程高效便捷的优势，并且住院时间的缩短可节约医疗资源成本，从而减少治疗费用，减轻患者负担，提高患者满意度[10]。然而，已有研究调查显示患儿家长对日间手术认知情况仍较差，主要通过医务人员介绍了解日间手术，这提示日间手术的宣传方式单调，有效宣传缺乏[11]。对此，在通过医师开入院证时介绍和院内宣传栏展示进行宣传外，还应通过微信公众号、新闻报道、医护人员进社区宣教等各级各类方式扩大宣传范围，加大宣传普及力度，以提高院外患儿家长的知晓率，提高社会对儿童日间手术的认知水平。

4.3 宏观环境机遇

新冠肺炎疫情常态化防控背景下，日间手术模式在院停留时间短、院内交叉感染风险大大降低，这些特点使得日间手术成为提高医疗机构的服务效率，确保医疗资源使用效益的最佳选择[12]。日间手术是当前以病人为中心、协调医疗服务的重要抓手，符合现行分级诊疗等深化医改要求，大型高级别医院提供给患者精细复杂的日间手术服务，小型医院、基层医疗卫生机构等在上级医院指导下负责开展术后宣教与康复治疗，定位清楚、分工明确，不仅可以保证区域内医疗资源配置的均衡性，而且可以满足患者择优心理的同时，用最少的医疗资源发挥最充分的使用效益来最大限度地解决群众看病难的问题，提高医疗资源利用率。

5 建议

日间手术具有较高的经济效益和优质的治疗效果，欧美国家经过上百年的发展，已将其广泛应于儿童专科手术。国内经过不断探索，日间手术发展已初具规模，但仍有较大发展空间。日间手术便捷、安全、高效、价廉等优点，成为我国推进价值医疗及落实分级诊疗制度的重要抓手，对降低医疗费用负担及缓解患者及家庭的经济负担和其他间接损失具有重要现实意义。

5.1 政府有力引导，加强监管

“分散收治、分散管理”“ 集中收治、分散管理”和“ 集中收治、集中管理”三种模式各有适用条件和利弊。“分散收治、分散管理”和“ 集中收治、分散管理”投入资源较少，组织自由，但缺乏统一管理，运行效率低。“ 集中收治、集中管理”是目前我国儿童医院日间手术运行的主要模式，前期投入大，但管理规范，运行效率高。建议在政府的有力引导下，积极推广“ 集中收治、集中管理”的模式，在国家层面对日间手术进行统一管理和评估，进一步改善医疗服务能力，注重医疗质量监管，强化医疗安全和风险防范。

5.2 积极推动医保配套政策支持

为推动日间手术的发展，调动日间手术患儿家属的积极性，下一步应聚焦阻碍日间手术发展的政策限制，进一步改善日间手术发展条件和环境，尤其是在日间手术价格制定和医保报销政策方面，为日间手术制定更多的经济激励措施，鼓励更多的日间手术开展。目前不同地区日间手术采用不同的支付方式，遇到的问题也不同。随着日间手术医疗需求增加，对日间手术支付方式的革新势在必行。在目前国内日间手术实施DRGs付费尚未成熟的情况下，可在单病种管理的基础上探索日间手术+临床路径DRGs偿付模式。DRGs付费是一种预付制支付方式，是目前公认的较为合理的医疗资金补偿模式。同时，DRGs偿付模式需要统一规范的疾病诊断与手术编码、基础病案资料和成熟的成本测算体系，需要强有力的信息系统支持，这是一项大工程[13]。所以如何更好的完善和发展日间手术+临床路径DRGs偿付模式，是有关部门努力探索的问题。

5.3 医院做好日间手术制度化探索

作为推进主体，针对儿童日间手术，有条件的医院应严格制定日间手术病种及术式准入、患者准入和日间手术医师准入标准，切实做到“能门诊手术的坚决不入院，能日间手术的坚决不延长住院时间”。由于日间手术效率高，院内留观时间短，使得医务人员单位时间内工作强度大，所承担的风险也更大。在绩效考核时，调动医护人员对开展日间手术的积极性，并树立正确的观念与认知。多措并举，提高日间手开展比例和手术质量，推动儿童日间手术健康发展。