定额结算下淮安市住院分娩费用变化及费用结构实证分析

史文欣，周杰华，殷 璐

(1.淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002；2.泰州市人民医院，江苏 泰州 225300)

生育保险是我国基于面临人口转变、经济体制转变、社会支持网络变迁的背景下，旨在保障妇女权益和地位、提高人口素质、体现女性社会价值、减少生育风险的有效制度[1]。生育保险是生育保障的最主要体现形式之一[2]。随着国家生育政策的逐步放开，高龄、高危孕产妇以及有严重合并症或并发症的孕产妇明显增多[3，4]，且随着社会经济发展、医疗水平提升以及物价通货膨胀等原因，我国生育医疗费用亦呈逐年上涨趋势，特别是孕产妇住院分娩费用的快速增长更成为社会普遍关注的焦点之一[5]，如何进一步优化住院分娩费用构成、合理控制费用的增长是当下亟待解决的现实问题[6]。本文以淮安市为例，分析该市2016-2020年淮安市生育保险女职工孕产妇住院分娩基本情况、费用变化及经济负担情况，探索住院分娩费用构成中的各项目费用变动情况及对总费用变动的影响，为控制住院分娩费用的过快增长和生育保险支付方式改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于淮安市医保报表，提取2016-2020年女职工生育保险患者住院分娩费用、住院天数、医保统筹支付等数据。

1.2 研究方法

对生育保险女职工住院分娩方式、费用总额、费用构成及其变化趋势、自付情况等采用描述性方法进行分析，比较不同分娩方式及不同年份的住院分娩费用和生育保险运行情况。

2 结果

2.1 住院分娩人数及分娩方式构成情况分析

2016-2020年，该市共收治了34,822例参加生育保险的女职工分娩孕产妇。5年间总体剖宫产率为48.21%，剖宫产率从2016年的40.29%逐年上升到2019年的53.93%，2020年剖宫产率降为51.82%。顺产平均住院天数为4.65天，剖宫产平均住院天数为6.30天，见表1。

表1 2016-2020年淮安市女职工住院分娩数量及分娩方式构成

2.2 住院分娩费用及其构成

2.2.1 住院分娩费用总额

2016-2020年，该市住院分娩费用平均为5808.29元；剖宫产组平均住院费用、日均费用均明显高于顺产组，见表2。

表2 孕产妇住院分娩住院费用情况

2.2.2 住院分娩费用构成情况

2016-2020年，人均住院总费用中所占比重始终排在前4位的是西药费、治疗费、手术麻醉费和化验费。5年间，西药费占比下降了3.69%，化验费下降了2.19%；手术麻醉费占比上升了3.89%，检查费增长了2.93%，见表3。

表3 不同年份住院分娩费用的构成情况

2.3 生育保险缓解患者住院负担情况

2016-2020年，住院分娩患者平均自付金额为1778.37元，自付比例平均为30.83%，其中自付比例≤30%的孕产妇占51.61%；剖宫产自付金额(2197.04元)大于顺产(1388.66元)，但剖宫产自付比例(28.06%)小于顺产(33.41%)，见表4。

表4 2016-2020年淮安市孕产妇不同住院分娩方式自付情况

3 讨论

3.1 该市剖宫产占比偏高

剖宫产率的居高不下已成为目前普遍关注的公共卫生问题之一。2016-2020年，该市的平均剖宫产率为48.21%，且自2018年以来，剖宫产率均超过了50%，远超过世界卫生组织建议的10%～15%的剖宫产率[7]。此外，从平均住院日来看，剖宫产平均住院日明显大于顺产组，这将给孕产妇及医院均带来额外负担。由此可见，应进一步加强医疗质量监管，降低剖宫产率。

3.2 住院分娩费用呈上升趋势，生育保险可降低经济负担

从不同分娩方式的费用来看，各年度剖宫产的住院分娩费用均高于顺产，降低剖宫产率是有效降低住院分娩费用的重要措施之一。从不同年份的住院费用来看，2016-2019年住院分娩费用震荡上升，2019年较2016年增长了958.89元。在此背景下，2020年该市生育保险住院分娩定额结算标准由4100元提高到4300元，符合实际发展情况，有利于降低患者和医院负担。从孕产妇角度来看，近些年来，住院分娩孕产妇自付金额未发生明显的增长，且孕产妇自付比例在30%上下波动，基本达到了国家制订的住院政策范围内住院费用保险支付比例达到70%要求。生育保险在降低住院分娩费用负担方面发挥了重要作用。

3.3 住院分娩费用结构发生了改变，在费用监管上需进一步作出调整

从住院费用构成分析结果来看，不同年度住院分娩费用构成有所不同，西药费、治疗费、手术麻醉费和化验费4项构成了费用的主体。住院分娩费用中的西药费、化验费占比发生明显下降，在一定程度上反应出住院分娩费用结构得到一定的优化。同时，也要警惕手术麻醉费和检查费占比的增长，这与剖宫产率上升有关。总体来看，手术麻醉费、西药费和检查费是引起住院分娩费用变动的主要项目。因此，医疗机构及基金监管部门在对孕产妇住院监管时应重点关注手术麻醉费、西药费和检查费等主要项目，制订合理的监测预警指标体系。

4 建议

4.1 进一步规范诊疗行为，降低剖宫产率和医疗成本支出

降低剖宫产率，能够有效降低住院分娩费用和医疗支出成本，同时可以增加医院生育保险经费的结余，实现医患双方的共赢。应进一步做好产妇的健康宣教工作，增加产妇自然分娩的信心，规范和推广无痛分娩技术，提高顺产的比例。同时，对助产士定期进行考核和培训，提高助产水平，减少分娩时及分娩后的并发症，缩短住院天数。建立临床路径管理，保障医疗质量，严格执行临床路径管理，减少医疗费用不必要的开支。

4.2 构建基金运行效果评价指标体系，完善基金使用考核和激励监管机制

以提升质量为出发点，从公平、效率、质量和满意度等方面，构建生育保险运行效果评价指标体系，对基于生育保险下的诊疗行为进行综合评价[8]。同时，制订和完善生育保险费用使用管理办法，规范基金使用情况，提升诊疗质量，降低患者费用负担。建立奖惩分明的绩效考核制度，可探索将基金结余部分奖励医疗机构作为绩效工资部分，从而提升医护人员的费用管理意识。定期审核病历，重点抽查费用较高的病历，系统监管药品和耗材的使用情况，建立违规通报机制，加强医护人员医疗行为的自我管理。严格控制医保用药，杜绝超限定支付范围用药。严格执行物价收费标准，做到收费有依据。

4.3 建立住院分娩费用及生育保险运行数据监测预警机制，开展动态监管和支付标准调整

定期对生育保险住院分娩患者的费用、结构及基金运行情况进行监测分析，动态掌握相关费用变动情况，分析变化原因和影响因素，及时采取相应措施，规范诊疗行为，降低医疗成本[9]；建立住院分娩费用总额与结构预警机制，及时针对出现阈值范围的患者费用和结构异常进行预警核查，确保诊疗规范、费用合理。同时，根据住院分娩医疗费用增长实情，对定额结算标准进行测算和适度调整。此外，基于临床多发妊娠并发症在诊疗成本上远高于一般住院分娩的现实，考虑将部分并发症纳入生育低频并发症的补偿范围，增加该类疾病的报销额度，降低医疗机构负担。

4.4 开展住院分娩DRG收费改革前期探索和准备，适时展开试点改革

目前国家正在深入推进DRG试点工作，且已有大量研究和实践探索表明，通过DRG收费改革可以有效规范诊疗行为、控制医疗成本的过快上涨。笔者通过对淮安市医保、卫健以及医疗机构访谈了解到，淮安市在住院病案首页规范化、临床路径推广以及信息系统具有较好的基础，且相关医疗机构也表示出开展DRG试点的积极热情。因此，要参考借鉴国家有关DRG指南规范以及试点地区的经验，做好探索改革的前期准备工作，提升病案首页质量和信息化水平，做好住院分娩分组的理论研究和技术储备，基于DRG管理思路持续分析住院分娩费用情况，并引入DRG病例组合指数指标构建住院分娩绩效评价体系，提升改革动力，时机成熟时开展相关试点工作，实现生育保险基金更科学、有效利用的目标。