从DRG看云南省二三级医院的发展情况——基于2015-2019年云南DRG数据平台的实证分析

李雅琳，曹雪苹

(1.昆明医科大学人文与管理学院，云南 昆明 650500；2.昆明市儿童医院，云南 昆明 650000)

中共中央《关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》指出“要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，加强公立医院建设和管理考核”。2019年先后发布的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)和《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》(国办发〔2019〕23号)都希望通过绩效考核，引导公立医院落实功能定位，持续提升医疗服务能力。

疾病诊断相关分组(DRG)是综合考虑患者的疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素，按照临床过程相近、资源消耗相似的原则，将病例进行分类的一种患者分组方案[1]。云南省从2013年起开始运用DRG对医院进行绩效评价与日常监管，到2018年全省有5家三级医疗机构和1家二级医疗机构开展了医疗保险疾病诊断相关分组-预付费(DRG-PPS)支付试点，2019年试点医院扩展至38家，覆盖了全省所有三级医院，昆明市也成为全国30个DRG付费试点的城市之一。本文运用云南省DRG平台数据，基于DRG的考核指标讨论云南省二三级医院的医疗服务发展情况。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2013年，云南省DRG推广运用工作组与上海联众公司组建了云南省基于DRG的医院绩效分析网络平台，要求各医院将DRG计算所需的数据通过医院专网上传到该平台。截至2019年，云南共有30家三级综合医院，139家二级综合医院和各类专科医院、民营医院等共计686家医院将数据上传于网络平台。本文选取了该数据库中2015-2019年的数据作为研究资料。

1.2 研究方法

本文基于2015年以来云南省上传的二三级医院数据，运用Excel和SPSS软件，围绕以下变量进行数据统计分析：(1)DRG 组数：显示医院所收治的疾病的广泛程度，组数越多，医院综合性越强。(2)相对权重(RW值)：代表医院病历的难度系数，权重≥2的病例数越高，医院收治的高难度病种人数越多。(3)三四级手术占比：三四级手术指技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术，三四级手术占比能反应医院的临床水平和对疑难危重患者的救治能力。(4)CMI值：代表医院服务技术难度，CMI 值越高，诊治疾病消耗的医疗资源就越多，诊疗难度就越大，越能体现医疗机构的技术实力。

2 结果

2.1 二三级医院的DRG组数、CMI值都有所增加

2015-2019年，云南省二三级医院的诊疗能力均有提升，其中三级医院的DRG组数最大值从616组增加至741组，增长率为20.3%；CMI值由1.16提升到1.41。二级医院的DRG组数最大值从513组增加至613组，增长率为19.5%；CMI值由1.08提升到1.13。详见表1。

表1 2015-2019年云南二三级医院DRG运用基本情况

2.2 二三级医院RW≥2的病例数和出院人数均有显著增加

2019年与2015年相比，二三级医院的诊疗能力均有提升，二三级医院的RW≥2的病例数和出院人数经过独立样本t检验，P值均<0.05，差异有统计学意义。详见表2。

表2 二三级医院RW值和出院人数2015年与2019年比较

2.3 二三级医院的总手术例数逐年增加

2019年与2015年相比，三级医院总手术例数和三四级手术占比逐年增加，二级医院总手术例数逐年增加，但三四级手术占比逐年减少。但上述数据经过独立样本T检验后，P值均>0.05，差异无统计学意义。 详见表3。

表3 二三级医院总手术例数和三四级手术例数2017年与2019年比较

2.4 昆明市三级医院出院人数和手术例数明显高于其他州(市)，但二级医院则不然

数据显示，三级医院CMI值最低为0.95，最高值为1.41，RW≥2的病例数占出院人次的比例变化幅度为1.6%至13.4%，三四级手术数量最高的医院为25,102例，最低的医院为99例，三四级手术占比最高的医院为48%，最低为21%。昆明市的三级医院为10家，州(市)的三级医院为20家，不同区位的医院DRG组数差别不大(P>0.05)，但昆明市的三级医院的出院人数、CMI值、总手术例数、三四级手术例数明显高于其他州(市)三级医院(P<0.05)。

二级医院CMI值最低为0.58，最高值为1.13，RW≥2的病例数占出院人次的比例变化幅度为0.04%至5.13%，三四级手术数量最高的医院为5467例，最低的医院为17例，三四级手术占比最高的医院为42.39%，最低为2.1%。昆明市的二级医院约为17家，其他州(市)的二级医院约为122家，不同区位的医院CMI值差别不大(P>0.05)，但昆明市的二级医院的DRG组数、出院人数、总手术例数、三四级手术例数明显低于其他州(市)二级医院(P<0.05)。详见表4。

表4 2017-2019年昆明市与其他州(市)二三级医院的比较

3 结论与讨论

3.1 云南省二三级综合医院诊疗能力均有提升

云南省将DRG运用于医院的精细化管理，围绕DRG将组数、RW值、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等作为医院的绩效考核指标，为医院诊疗能力的提升指明了方向。2015-2019年，云南省综合医院的DRG组数已增加至741组、CMI值、RW≥2的病例数和出院人数都有显著增加。但上文分析也显示云南二三级医院的三四级手术占比还未出现显著的变化。云南省三级医院三四级手术最高占比约为40%，但在我国经济较为发达的城市不乏三四级手术占比为50%甚至70%的医院[2]，因此云南省三级医院的诊疗能力仍有进一步提升的空间。

3.2 DRG的运用强化了二三级医院的功能定位

分级诊疗强调不同层级医疗机构承担不同程度疾病诊疗，三级医院主要提供急危重症、疑难复杂病症诊疗和专科医疗服务，二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者，并提供服务区域内常见病、多发病诊疗[3]。云南省各医院将DRG运用于医院的精细化管理，将医院的考核指标与分级诊疗中医院的功能定位相关联，改变了医疗保险按项目付费的方式为总额预付下的DRG支付，而医保支付方式对于医疗服务体系优化具有杠杆调节作用，因此进一步强化了DRG之于医院功能定位的作用。医疗保险DRG支付改革下，医保对医疗机构的支付考虑到其层级并与病组权限和费率挂钩，进一步推动三级医院收治RW≥2 病例数明显增加，二级医院在2019年收治RW≥2 病例数明显减少。由此可见，DRG发挥了促进各级医疗机构功能定位的作用。

3.3 云南省同级别医院之间发展不均衡

结果显示，同为三级医院，DRG组数差别不大，但昆明市三级医院开展的总手术例数和三四级手术例数均明显高于其他州(市)，优质医疗资源仍聚集于省会城市。同时，云南省不同区位的二级医院CMI值差别不大，但昆明的二级医院在DRG组数、出院人数、总手术例数方面均明显低于其他州(市)，可推测位于昆明的二级医院发展空间不及位于其他州(市)的同级医院。昆明市二三级医院的服务半径重合，二级医院的发展面临更大的同行压力。

4 建议

4.1 应进一步明确省会城市二级医院的功能定位

群众的就医习惯一般表现出两种模式：一是倾向去往医疗水平更高的三级医院就诊，二是倾向去往医疗服务价格更低的基层医疗机构就诊，这两种就医模式的并存容易使得二级医院在医疗卫生服务体系中的定位无法落到实处[4]。有学者基于数据分析发现三级医院对患者具有“虹吸效应”，而三级医院 “虹吸” 的主要对象是二级医院而非一级及以下的医疗机构，二级医院在竞争中受到上下两级的挤压，普遍处于工作量不饱满、定位不明确等尴尬地位[5]。因此昆明市的二级医院更应详细分析市内群众就医需求和邻近三级医院的医疗服务提供情况，在三级医院无暇顾及，社区卫生服务中心又没有足够的技术能力的方面寻求突破，开拓新的生存空间[4]，力争兼顾自身发展条件、患者就医需求和三级医院诊疗服务缺口，确定医院诊疗特色，整合并合理配置全院资源，以适应全局发展战略。

4.2 应持续提升昆明以外的其他州(市)三级医院诊疗服务能力

医疗卫生资源的准公共物品属性，明确了政府应发挥职能调节产品的供给与配置，在实现基本公共卫生服务的普及后，应进一步促进其他州(市)三级医院综合能力提升，提高优质医疗资源的公平性和可及性。首先，可运用财力、物资、人力资源等配置杠杆，执行DRG支付下医保基金结余留用等措施，统筹医院发展与人员激励，可实行省会城市医院与其他州(市)医院定期交流的方式，鼓励医生及时分享医疗经验、开展疑难杂症及重大疾病病例探讨交流、传递医疗技术、辅助培养医疗人才。其次，可运用“互联网+医疗健康”模式，推动远程会诊、健康咨询、远程医疗和健康管理服务、也可提供多样化的医学在线课程和医学教育开展医师培训，使优质医疗资源积聚的省会城市或是东部地区医院更加精准地带动资源相对短缺的州(市)医院。最后，继续引导医院重视DRG的质控与绩效管理指标，明确三级医院的功能定位，并严格执行考核及奖惩机制。

4.3 应推进云南省内不同级别医疗机构间的紧密合作

云南与其他发达地区相比，优质医疗资源不足且分布不均。各级医院作为“经济人”也会从自身利益最大化考虑，不严格执行上下转诊规定，不自觉上转或下转病人，带来医疗资源配置失衡[6]。基于此，云南省应贯彻《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》[7]，进一步深入探索医疗机构紧密合作方案，根据当地实际情况，构建分区域、分层次组建多种形式的医联体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动，也可完善二三级医院对点分流平台[8]，畅通二三级医院分级诊疗的对接，提高首诊医院对转诊医院的搜寻效率，未来可以DRG为抓手，以医疗保险的差异化报销为杠杆，更大力度地引导患者的就医选择，强化医疗保险在推动分级诊疗中的重要作用。

综上所述，通过2015-2019年云南DRG平台的数据分析，可以看到医院基于DRG的绩效考核确实在强化不同层级医疗机构的功能定位中发挥着重要作用，医疗保险DRG-PPS支付更加推动了这一功能发挥。但医疗卫生资源的优化配置是一个系统工程，还需要多方政策的协调。未来DRG功能的发挥及推广也需要医院更加重视并提高病案首页的质量。