Ⅲ期食管癌新辅助化疗后行腔镜手术治疗临床研究

宋养荣，程 蒿，刘 佳，强 准，张新伟

(陕西省肿瘤医院胸外科，陕西 西安 710061)

食管癌发生于食管黏膜上皮的基底细胞，属于消化道恶性肿瘤，我国以鳞癌为主，好发于胸部中部，发病率和病死率均高于其他国家[1]。食管癌早期症状不明显，大多患者初次确诊时已属中晚期，治疗方法包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、中医中药治疗及综合治疗等[2-3]，胸腹腔镜联合食管癌根治术可切除病灶并改善症状，是主要治疗方法[4]。Ⅲ期食管癌属于中晚期，单纯行手术治疗未能达到理想效果，5年生存率低于30%，局部和远处复发、转移为主要死亡原因[5]。新辅助化疗指术前进行相应的化疗，目的在于增加手术切除率，延长生存期，以改善食管癌预后[6]。本研究旨在探讨Ⅲ期食管癌新辅助化疗后行腔镜手术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2019年7月我院收治的Ⅲ期食管癌患者的临床资料。病例纳入标准：经食管内镜检查及病理检查确诊为食管癌；TNM分期为Ⅲ期，肿瘤侵犯主动脉、气管等；年龄<70岁，预计生存期>3个月；常规检查显示患者能接受手术和化疗；患者及家属对手术风险知情并签署同意书。排除标准：存在化疗禁忌者；影像学检查和全身骨扫描显示有远处转移者；合并严重感染且控制不佳者。新辅助化疗后行腔镜手术者38例，设为观察组；单纯行腔镜手术者45例，设为对照组。观察组患者男22例，女16例；年龄(57.19±12.18)岁；病理类型：鳞癌31例，腺癌7例；肿瘤位置：上胸段6例，中胸段27例，下胸段5例。对照组患者男26例，女19例；年龄(58.74±11.09)岁；病理类型：鳞癌36例，腺癌9例；肿瘤位置：上胸段6例，中胸段33例，下胸段6例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者完成相关检查后进行新辅助化疗：第1天予以多西他赛(国药准字H20093092)60 mg/m2静脉滴注、注射用顺铂(国药准字H37021358)静滴60 mg/m2，第1～4 天予以5-氟尿嘧啶(国药准字H31020593)750 mg/m2，4周为1个疗程，化疗2个疗程。新辅助化疗后4周复查并行腔镜手术，对照组患者完成相关检查后直接行腔镜手术。手术方案为胸腹腔镜联合食管癌根治术：①采取气管插管全麻，半俯卧位；②经胸腔镜探查胸腔，离断右下肺韧带，暴露后纵膈和食管，探查肿瘤位置、大小、与周围组织有无粘连，观察胸腔内有无种植转移；③沿食管纵行打开纵膈胸膜，分离中下段食管，离断奇静脉弓，分离胸上段食管，清扫纵膈淋巴结；④检查各分离面无出血后，冲洗胸腔，检查支气管膜部有无漏气，放置胸腔引流管；⑤关闭胸腔切口，接闭式引流瓶，恢复双肺通气。术中肉眼判定及术后标本病理检查切缘阴性为根治性切除的判断标准。

1.3 观察指标 ①记录两组患者手术时间、术中出血量、胸管留置时间、淋巴结清扫数目、淋巴结转移率等围术期指标。②术后近期疗效评价参考实体瘤疗效评价标准(RECIST)[7]：完全缓解(CR)指已知病灶消失并保持最少4周；部分缓解(PR)指肿瘤最大单径之和减少≥30%，保持4周；疾病稳定(SD)指肿瘤最大单径之和减少<50%或增加<25%；疾病进展(PD)指肿瘤最大单径之和增加20%或出现新病灶；总有效率=(PR+CR)/总例数。③食管癌专用生活质量量表(QLQ-OES18)[8]：共18个条目，包括吞咽功能1个功能领域，进食不适、反流、疼痛3个症状领域，吞咽梗阻、口干、咽口水困难、食欲减退、咳嗽、言语6个单独症状条目，各领域得分经专用公式转换使其得分在0～100分，功能领域得分越高则功能越好，症状领域及单一症状条目得分越高则该症状越明显。④记录患者术后吻合口瘘或狭窄、喉返神经损伤、肺部感染、心率失常等并发症发生情况。⑤随访1年以上，比较术后复发率和1年生存率差异。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者手术时间、术中出血量、胸管留置时间、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(均P>0.05)，观察组患者淋巴结转移率低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者近期疗效比较 观察组患者近期治疗总有效率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者近期疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后生活质量比较 术后3个月，两组患者吞咽功能评分较术前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，进食不适、反流、疼痛、吞咽梗阻、口干、咽口水困难、食欲减退、咳嗽、言语等症状评分均较术前降低，且观察组低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后QLQ-OES18量表评分比较(分)

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较[例(%)]

2.5 两组患者复发率、生存率比较 观察组患者复发率10.53%(4/38)低于对照组31.11%(14/45)(χ2=5.140，P<0.05)。观察组患者术后1年生存率为89.47%(34/38)，高于对照组71.11%(32/45)(χ2=4.265，P<0.05)。Kaplan-Meier分析结果显示，观察组患者中位生存时间为32个月，高于对照组17个月(χ2=4.508，P=0.034)。见图1。

图1 两组患者生存曲线

3 讨 论

我国食管癌发生率较高，位于世界前列，超过80%的患者确诊时已处于中晚期，局部病灶出现远处转移或广泛浸润，虽然可采取手术治疗，但术后5年生存率较低[9]。临床认为全腔镜下行食管癌根治术可较好的切除病灶，改善临床症状，且对患者创伤较小易于恢复，但肿瘤复发和转移的出现不利于患者预后[10-11]。临床发现采取单一治疗方法很难达到理想疗效，为提高生存率、延长生存时间，考虑采取放疗、化疗、手术相结合的综合疗法。

新辅助化疗又被称为肿瘤综合治疗过程中的早期化疗，指在患者放疗或手术治疗前先进行1～2个疗程的全身性化疗[12-13]。术前化疗不仅可有效缩小原发性肿瘤的体积，减少肿瘤细胞活性，还对淋巴结和血液中的肿瘤微转移灶有一定的杀灭作用，减少术后肿瘤转移和复发的可能性[14]。同时肿瘤与周围组织的癌性粘连变为纤维粘连，降低了手术切除病灶难度，能完整的切除肿块，从而提高手术切除率和根治率[15]。肿瘤局部浓度得到有效控制也会一定程度上抑制医源性转移，而肿瘤的早期消灭会减少耐药性发生。此外，术前了解肿瘤化疗的敏感性对术后化疗方案的制定有一定指导意义[16]。临床上食管癌新辅助化疗的用药方案多以顺铂和5-氟尿嘧啶(5-FU)为基础，顺铂是一种对肿瘤有较强杀伤作用的铂类药物，5-FU则是通过抑制DNA合成达到抗肿瘤作用，对消化道肿瘤有较好的疗效[17]。多西他赛是近年来较为常见的半合成紫杉醇类药物，对微管蛋白合成微管的过程有促进作用，并阻止其解聚，导致细胞微管功能丧失，进而造成癌细胞死亡，达到杀伤肿瘤细胞、缩小病灶的效果[18]。相比于天然紫杉醇，多西他赛抗肿瘤活性更强，且抗肿瘤谱广，对鳞癌、腺癌均有较好的效果，在食管癌治疗中有较高的应用价值[19]。本研究采取顺铂+5-FU+多西他赛的新辅助化疗方案，结果显示，两组患者手术时间、术中出血量、胸管留置时间、淋巴结清扫数目比较无统计学差异，但观察组患者淋巴结转移率低于对照组，表明新辅助化疗可有效提高Ⅲ期食管癌行腔镜手术的根治率。观察组近期疗效优于对照组，术后复发率较对照组低，进一步证实了新辅助化疗对食管癌腔镜手术效果有提升作用。

QLQ-OES18作为食管癌专用的生活质量量表可较好的反映患者生活情况，本研究中，观察组患者生活质量各项指标均较治疗前明显改善，且改善效果优于对照组，说明术前行新辅助化疗可有效提高患者生活质量。新辅助化疗对食管癌患者的生存率影响在临床上有不同的看法，本研究对患者进行1年以上的随访，记录患者生存时间，用Kaplan-Meier法进行生存分析并比较两组差异性。观察组患者中位生存时间为32个月，高于对照组17个月，且观察组1年生存率明显高于对照组，表明腔镜手术前进行新辅助化疗明显对生存率有提高，并延长生存时间。分析原因认为，食管癌根治术后肿瘤局部复发或远处转移是导致患者死亡的主要因素，术前化疗可消除潜在微小转移灶，较好的控制了肿瘤局部浓度，有利于减少术后局部复发和淋巴结转移，进而达到延长生存期的效果[20]。另外，两组患者术后并发症发生率无统计学差异，表明新辅助化疗不增加并发症发生率，安全性较为可靠，适宜在临床推广应用。

综上所述，新辅助化疗后行腔镜手术可提高Ⅲ期食管癌的手术根治率，减少淋巴结转移和术后复发，改善生存率和生活质量，是值得在临床推荐应用的治疗方案。