不同体位管理分娩模式对持续性枕横位初产妇的临床效果研究 ①

朱娉怡，梁晓燕，陈敬鹰，甄丹彤

(台山市人民医院妇产科，广东 台山 529200)

膀胱截石位是目前我国产妇自然分娩时采用的常见体位，该体位有利于医护人员进行阴道检查、监听胎心、观察产程进度及协助分娩[1]。但是大部分产妇长时间保持膀胱截石位容易对腹部大血管造成压迫，降低子宫与胎盘的血供，引发不良母婴结局的发生，加之产妇盆骨较为狭窄，增加了胎儿下降的阻力，使得产程延长[2]。近年来，国内外越来越多的临床学者着力于研究自然分娩体位管理对产妇产程、舒适度及妊娠结局的影响。尤其是对于枕横位产妇而言，通过科学的分娩体位管理促使胎头转正，对提高分娩成功率、保障母婴安全具有重要的意义。有学者研究指出[3]，与传统膀胱截石位相比，采取自由体位分娩可显著提高枕横位、枕后位产妇胎头转正率，降低母婴并发症的发生风险。为此，在院、科领导的指导下，选取了90例在我院分娩的持续性枕横位初产妇为研究对象，探讨了不同体位管理分娩模式的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2020-01～2020-09选取了在我院分娩的90例持续性枕横位初产妇为研究对象，并按照随机数字表法分为对照组(n=45)和观察组(n=45)。入组标准：①单活胎，足月；②胎头位置处于枕横位；③产妇临床资料及产前资料齐全；④产妇及家属对分娩过程、注意事项等知情同意；⑤具有良好的沟通、理解能力；⑥依从性高。排除标准：①合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血压的产妇；②心、肝、肾、头部、血液等重要器官或系统合并严重疾病者；③胎膜早破者；④自愿选择剖宫产者；⑤存在恶性肿瘤者。对照组中，年龄22～31岁，平均(26.59±2.73)岁；孕周38～40周，平均(39.47±0.68)周；体质量54～68kg，平均(61.05±3.92)kg。观察组中，年龄21～31岁，平均(26.41±2.84)岁；孕周38～41周，平均(39.89±0.65)周；体质量53～69kg，平均(60.97±4.11)kg。两组产妇年龄、孕周、体质量等基线资料无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。本研究已获得我院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

给予所有产妇产前良好的健康宣教与心理疏导，并根据实际需求嘱咐家属做好必要的准备，积极配合。在等待分娩阶段两组产妇均可以选择自由体位，在护理人员指导下进行呼吸技巧训练、分娩球使用方法，并且可以进行行走、蹲、上下楼梯等活动。

待宫口全开后，对照组45例产妇均采取仰卧的膀胱截石位分娩，床头抬高30°，在助产护士的指导下配合宫缩缓慢屏气用力，直到胎儿娩出；观察组45例产妇根据自身意愿采取不同体位相配合的自由体位分娩，也可在助产士的指导协助下去合适的体位，主要包括：(1)站立位，协助产妇双腿分开，站立与床尾或在靠墙站立，双手抓扶床边栏杆，左右摇摆臀部，配合宫缩屏气用力。(2)半坐位，将床头抬高60°，协助产妇双腿分开并踩在略高于床的蹲脚架上，手扶护栏，配合宫缩屏气用力。(3)蹲位，产妇双手抓扶床两边护栏，在产床上呈下蹲体位，双腿分开，在重力的作用下配合宫缩屏气用力。(4)侧卧位，在医护人员指导下根据胎位实际情况选择左侧卧位或右侧卧位，双腿向腹部屈曲，双手环抱软枕，背部挺直，上腿可置于20cm左右的脚架上，配合宫缩屏气用力。(5)产妇在分娩过程中可根据自我喜好和舒适度进行不同体位的更换，更换体位后在助产士指导下配合宫缩屏气用力。

1.3 观察指标

(1)比较两组产妇相关临床指标，包括第二产程时间、疼痛程度、舒适度、新生儿Apgar评分以及产后2h出血量。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)评估[4]，在一张纸上面画一条有刻度的横线，长度为10cm，0表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示疼痛会影响睡眠，但能忍受，7～10分表示剧烈疼痛难以忍受。舒适度采用简化舒适状况量表(General Comfort Questionaire，GCQ)量表评估[5]，该量表包括生理、心理、环境、社会文化4个领域的28个条目，满分为112分，由产妇分娩结束后2h内独立自行填写，分值越高表示舒适度越好。Apgar评分包括新生儿皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力、呼吸5各方面，每项2分，满分为10分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[6]。(2)比较两组产妇分娩方式、胎心异常率以及胎头转正率。胎心异常判定标准为胎儿心率出现>160次/min或<110次/min的情况，且持续1min以上。(3)比较两组不良母婴结局的发生情况，包括新生儿窒息、产后出血、会阴裂伤、宫颈裂伤、会阴侧切、尿失禁等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇相关临床指标比较

观察组产妇第二产程时间、VAS评分、产后2h出血量均低于对照组，且舒适度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇娩出新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇相关临床指标比较

2.2 两组产妇分娩方式及胎心异常率比较

观察组自然分娩率、胎头转正率均高于对照组，胎心异常率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇分娩方式及胎心异常率比较[n=45,n(%)]

2.3 两组不良母婴结局发生率比较

观察组不良母婴结局发生率为24.4%(11/45)，低于对照组不良母婴结局46.7%(21/45)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良母婴结局发生率比较[n=45,n(%)]

3 讨论

分娩疼痛和心理应激反应是临床产妇面临的重要问题之一，尤其是对于初产妇而言，容易对剧烈疼痛产生焦虑、恐惧的心理，进而导致血液中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增加，心脏负荷加重，影响功能胎儿健康[7,8]。有学者提出[9]，分娩过程主要涉及产力、产道、胎儿、产妇心理状态4个因素，大部分初产妇由于缺乏分娩经验，在进入第二产程使难以正确使用腹压，加上因宫缩时的疼痛极易产生恐惧消极情绪，最终引起宫缩不协调、子宫收缩乏力而延长产程时间。另一方面，产妇在传统的膀胱截石位下骶尾关节难以扩张，骨盆狭窄，增加了胎头下降阻力，同时不能利用胎儿的重力作用配合分娩，一定程度上不利于胎儿娩出[10,11]。 枕横位是导致产妇难产的重要因素之一，也是临床最常见的投胎位置异常情况，是指胎头枕部处于母体骨盆侧方，容易导致宫缩乏力、胎头下降停止。有学者认为[12]，在羊水中胎儿处于悬浮可动状态，其重心可以随着母体体位改变而发生变化，通过体位管理可以在重力作用下促使胎儿沿着母体骨盆轴向前旋转，纠正胎头位置。

在国内的一项研究中，梁润容等[13]学者选取了100例持续性枕横位初产妇为研究对象，随机分为对照组和观察后分别实施传统仰卧位和自由体位分娩模式，结果发现观察组产妇的总产程时长明显缩短(P<0.05)，且剖宫产率、母婴并发症发生率更低(P<0.05)，与本研究结果相符。在本研究中，对照组实施膀胱截石位分娩，观察组根据产妇意愿实施不同体位相配合的自由体位分娩模式，结果显示观察组产妇第二产程时间、VAS评分均低于对照组，且舒适度评分高于对照组(P<0.05)，证实了自由体位管理在持续性枕横位初产妇中的应用效果显著，可缩短产程时间，缓解患者宫缩疼痛，提高患者舒适度。自由体位是产科分娩中较新的理念，其鼓励产妇在分娩时根据自身喜好、意愿选择更加舒适的体位进行分娩[14]。有学者指出[15]，站立位、蹲位、半坐位这3种垂直自由体位与产道的生理结构相符，可有效减少骨盆倾斜度，扩张骶尾关节，利于胎头下降，并且可增加胎儿重力作用，促进阴道分娩。对于持续性枕横位初产妇而言，纠正胎头位置是对保障顺利、安全分娩至关重要。胎头无论以何种方位衔接入盆，只要在下降过程中顺利内旋转，使胎头枕骨转至母体盆骨前方，保持胎轴、骨盆轴一致，均有利于促进胎儿娩出。研究显示，观察组胎头转正率显著高于对照组(P<0.05)，说明在自由体位分娩模式可通过不同体位的转换、配合促进胎头内旋转，达到纠正胎头位置的目的。另外，我们观察到，观察组的中转剖宫产率、胎心异常率和不良母婴结局发生率均显著低于对照组(P<0.05)，说明应用自由体位管理可提高自然分娩率，保持母婴安全。这是因为自由体位分娩有利于缓解胎儿压迫感，调节血液循环，改善子宫与胎盘血流情况，减少难产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等不良妊娠结局的发生

综上所述，自由体位分娩是一种比较经济、操作相关简单的分娩体位管理方式，在持续性枕横位初产妇中的应用效果显著，可缩短产程时间，提高产妇舒适度，更大程度的保障母婴健康，值得临床推广应用。