益生菌制剂对肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者肠道屏障功能的影响*

刘玉玲，甄增国，王慧娟，万秀敏，郭振凯

据报道，住院的失代偿期肝硬化患者自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)患病率达10%～30%，而病死率也高达30%[1，2]。大量研究认为，肠道菌群失衡参与 了SBP的发生发展进程。通常，细菌经肠壁自肠腔迁移至肠系膜淋巴结，或转移至其他肠外器官，引起肠道细菌移位和过度生长，损伤肠道黏膜屏障的通透性，降低了宿主的免疫防御机能，最终诱发SBP的发生[3，4]。因此，微生物治疗已成为该病重要的治疗靶点。目前，虽有足够的证据证实益生菌制剂能调节肝硬化患者肠道微生物的组成，但对肝硬化并发SBP患者肠道屏障功能的作用仍需进一步研究[5，6]。本研究应用益生菌制剂双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊治疗了肝硬化并发SBP患者，观察了疗效及其对血清炎性因子、肠黏膜屏障标志物和肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年1月～2020年1月我院收治的肝硬化并发SBP患者120例，男88例，女32例；年龄21～65岁，平均年龄为(45.1±8.2)岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]和欧洲肝脏研究学会(European association for the study of the liver，EASL)制定的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》[8]的标准，无心理、精神或神经系统疾病。其中乙型肝炎肝硬化84例，酒精性肝硬化36例；肝功能Child-Pugh分级B级56例，C级64例。排除标准：存在其他严重并发症，如肝性脑病、消化道出血、肝癌等、存在其他影响肠道功能的疾病，如多器官功能衰竭、炎症性肠病、急慢性胰腺炎等、对本研究药物过敏者、入组前8 w内接受过微生态制剂和抗生素治疗、继发性或癌性或结核性腹膜炎、近期接受过胃肠道手术。采用随机数字表法将患者分为对照组60例和观察组60例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 给予对照组患者抗生素、护肝、退黄和支持治疗，观察组在此治疗基础上，给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊(贝飞达，晋城海斯制药有限公司，国药准字S19993065)420 mg口服，3次/d，治疗14 d。

1.3 疗效判断[9]显效：临床表现，如发热、腹泻、腹部压痛等消失，腹水消退，外周血白细胞正常；有效：临床表现明显缓解，腹水减少至治疗前的80%以上，外周血白细胞总数及分类好转；无效：未达到上述标准。

1.4 检测方法 使用德国SIMENS公司生产的ADVIA2400型西门子全自动生化分析仪检测血生化指标(浙江伊利康生物技术有限公司)；采用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、可溶性髓系细胞触发受体-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)和单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平(美国R&D公司)；采用免疫比浊法检测血清C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(福建英思派可医疗科技有限公司)；采用化学发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平(北京同昕生物技术有限公司)；采用分光光度法检测血清D-乳酸(D-lactate，D-Lac)水平(上海抚生实业有限公司)；采用改良偶氯基质显色法鲎试验检测血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)水平(北京索莱宝科技有限公司)；采用蛋白印迹法检测结肠组织人结肠腺癌细胞紧密连接蛋白闭合蛋白(occludin)和闭锁小带蛋白-1(zonula occludens-1，ZO-1)水平(北京康为世纪生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 在治疗14 d末， 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组临床疗效(%)比较

2.2 两组血清炎性因子水平比较 在治疗14 d末，观察组血清TNF-α、CRP、PCT、sTREM-1和MCP-1水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组血清炎性因子水平比较

2.3 两组血清肠黏膜屏障标志物水平比较 在治疗14 d末，观察组血清D-Lac、DAO、LPS、occludin和ZO-1水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血清肠黏膜屏障标志物水平比较

2.4 两组肝功能指标比较 在治疗14 d末， 两组血清肝功能指标无显著性差异(P>0.05，表4)。

表4 两组肝功能指标比较

3 讨论

肝硬化并发SBP的发病机制复杂,病原菌多源于肠道。通常，肠道致病菌经损伤的肠道黏膜屏障进行血运而传播,最终腹腔感染，甚至可诱发全身性感染。目前，临床已证实肝硬化患者免疫功能降低，尤其是肝内巨嗜细胞系统功能受损, 白细胞黏附趋化和吞噬功能及巨噬细胞吞噬功能下降，门静脉循环压力增高，肝功能障碍，应激性炎症反应增强，菌群失调和肠道黏膜屏障功能下降等因素共同促进了SBP的发生[10]。大量研究表明，肠道菌群失衡参与了SBP病情进展过程，而肠道菌群失衡会诱发肠道屏障功能下降，促使肠道炎性细胞因子分泌增多，导致肝脏免疫系统被激活，引起肝脏炎症反应，致使肝功能受损[11，12]。在纠正肠道菌群失调、改善肠道屏障功能、保护肝功能、延缓病情进展方面，益生菌制剂具有关键性的促进作用[13，14]。

本研究中，治疗后观察组血清炎性因子水平均较对照组低，提示益生菌制剂能抑制炎症细胞因子的分泌。益生菌对肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的发生具有重要的预防作用，推测可能与抑制了炎性因子分泌和改善肝功能等有关[15]。肝硬化并发SBP病程中肠道菌群失调和细菌移位可诱发炎症反应的活化，引起炎性细胞因子释放[16]。双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊属益生菌制剂，其有效成分包括乳酸杆菌、双歧杆菌和粪肠球菌，口服进入肠道后可调节肠道生理功能，促使致病菌群繁殖受抑，平衡肠道菌群种类和数量，经结合肠黏膜上皮细胞形成生物学屏障，减少细菌移位，有利于抗生素杀灭腹水内原有的病原菌，减少炎性因子的释放，阻断细胞因子的级联效应，从而减轻肝组织炎症。

本研究中，治疗后观察组血清肠黏膜屏障标志物水平均较对照组降低，与既往报道[17]相似，提示益生菌制剂能改善肠道屏障功能。研究证实，黏膜屏障的完整性与肠道菌群平衡有关，尤其对于肝硬化并发SBP患者，肠道菌群失衡会造成致病菌群大量繁殖，影响肠黏膜上皮细胞之间的紧密连接，致使紧密连接蛋白occludin和ZO-1等脱落而导致细菌侵入血液循环，最终破坏肠黏膜的机械屏障[18]。益生菌制剂能拮抗肠道致病菌群的繁殖，改善菌群失衡状态，对肠道菌群结构进行重新调整，维护肠道黏膜屏障的完整性，改善了肠道屏障功能。

本研究中，治疗后两组肝功能指标无显著相差。有报道称双歧杆菌乳杆菌三联活菌片能够改善肝硬化并发SBP患者的肝功能[19]。双歧杆菌可经磷酸壁紧密结合肠黏膜上皮，并与乳杆菌等有益菌形成菌膜屏障，减少内毒素的吸收，抑制炎性因子的释放，减轻对肝细胞的损伤，进而可改善肝功能。

本研究观察组临床总体疗效优于对照组，证实应用益生菌制剂治疗疗效确切。有人在常规治疗的基础上加用益生菌制剂治疗肝硬化并发SBP患者的总有效率达96.0%，显著优于常规治疗组的87.0%，提示益生菌制剂治疗本病疗效显著[20]。我们推测，可能系益生菌制剂的应用可抑制炎性因子的分泌，改善了肠道屏障功能。

综上所述，应用益生菌制剂治疗肝硬化并发SBP患者对抑制炎症细胞因子分泌和改善肠道屏障功能具有积极的临床意义。