中间入路与侧方入路腹腔镜手术对右半结肠癌患者术后恢复及免疫功能的影响

魏超

（辽宁省阜新市中心医院普外科，辽宁 阜新 123000）

手术是结肠癌的主要治疗手段，可提高癌症患者生活质量，延长其生存期。随着医学水平的提高，微创手术越发成熟，逐渐代替开腹手术，被临床广泛应用，不仅可达到开腹效果，同时具有创伤小及恢复快等优点[1-2]。目前，临床对于腹腔镜下行结肠癌根治术的入路方式尚未统一，目前应用较多的两种方式是中间入路及侧方入路[3]。本研究选取本院收治的87例右半结肠癌患者作为研究对象，旨在研究中间入路与侧方入路腹腔镜手术对右半结肠癌患者术后恢复及免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照随机数字表法将2017年8月至2019年12月本院收治的87例右半结肠癌患者分为对照组（n=43）和观察组（n=44）。对照组男26例，女17例；年龄49～75岁，平均年龄（58.95±6.74）岁；病程4～12个月，平均病程（7.85±3.41）个月。观察组男28例，女16例；年龄48～76岁，平均年龄（59.85±7.41）岁；病程3～11个月，平均病程（6.85±3.41）个月。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①根据2010版美国癌症协会（AJCC）癌症分析手册中临床分期Ⅰ～Ⅲ期内的右半结肠癌；②肿瘤直径＜10 cm；③患者或家属知情且签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官功能障碍者；②易发生转移或累及邻近脏器；③伴有其他恶性肿瘤；④以往有克罗恩病、溃疡结肠炎等；⑤合并肠穿孔或肠梗阻。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组患者采用侧方入路术。患者呈仰卧位并呈“大”字于手术台上，取头低脚高位，给予全身麻醉，于患者肚脐下方2 cm处做一1 cm切口，将Trocar管插入，建立14 mmHg的二氧化碳气腹，后将腹腔镜置入，并于患者脐水平左侧的腹直肌外缘处做一1 cm切口作为主操作孔，后在其脐水平的右侧腹直肌的外缘处以及两边麦氏点做3个1 cm的操作孔。经腹腔镜中探查患者腹腔内部情况进行，确定患者的肿瘤具体情况，如形状、大小、是否转移等。将患者的盲结肠、小肠以及网膜向患者左上腹移动，分离回盲部，切开患者右侧腹膜，沿着Toldt间隙游离升结肠、末端回肠以及回盲部。调整患者体位呈头高脚低位，将小肠推移至其盆腔，同时游离肝、胃结肠，切断右半结，对结肠中、右血管以及回结肠血管进行结扎，成功后清扫淋巴结。患者呈平卧位，于肚脐处做一正中绕脐5 cm切口，并使用无菌塑料套将脐切口保护好后，将游离后的结肠管拉出患者体位，并于末端回肠10 cm处以及横结肠的右侧半进行近端以及远端切除，同时彻底切除右半结肠。

1.3.2 观察组 观察组患者给予中间入路术。麻醉、做切口以及置镜均同对照组，患者取仰卧位呈“大”字于手术台上，呈头高脚低位同时向左倾斜，将大网膜推向头侧位置，并将横结肠向上牵拉，将小肠向盆腔处的左下方推移，于回盲部处将患者系膜提起，沿着回结肠血管的，寻找肠系膜上的血管，断扎回结肠、右结肠以及结肠中的血管，后进行淋巴结清扫，清扫结束后，沿着患者胃大弯血管将右侧胃结肠的韧带以及肝结肠韧带进行离断。患者更换为头低脚高位，将小肠、横结肠以及网膜向患者腹部左上角推移，将患者右侧的腹膜切开，并沿着Toldt间隙将末端回肠、回盲部以及升结肠进行游离，保证右半结肠游离完全后，其余操作同对照组。

1.4 观察指标 ①手术一般指标。统计两组手术、肠胃恢复及住院时间，术中出血量，清扫淋巴结具体数量。②免疫指标。分别取两组患者术前及术后3 d清晨空腹静脉血5 mL，取其中3 mL在3 000 r/min转速下离心10 min，分离血清待用，使用全自动免疫分析仪（德国罗氏公司，型号Cobas e411）采用酶联免疫法检测免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，组间采用独立样本t检验，组内采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般指标比较 两组肠胃恢复及住院时间比较差异无统计学意义；观察组手术用时长于对照组，术中出血量、淋巴结清扫数量均多于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术一般指标比较（x±s）

2.2 两组免疫指标比较 术前，两组免疫指标各水平比较差异无统计学意义；术后3 d，两组IgA、IgG、IgM水平均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫指标比较（x±s，g/L）

3 讨论

研究发现，右半结肠癌患者经腹腔镜下根除术的效果与开腹手术相似。但同时也有研究学者指出，腹腔镜下右半结肠癌患者根治术不同的入路方式对患者治疗效果也有一定影响[4-5]。故本研究对两种不同入路方式的治疗效果进行分析，以指导临床合理选择入路方式。

本研究结果显示，两组术后胃肠功能恢复时间以及住院时间比较差异无统计学意义，观察组手术时间长于对照组，术中出血量、淋巴结清扫数量均多于对照组（P＜0.05），表明两种入路方式对患者术后恢复均有一定效果，但右半结肠癌患者经腹腔镜下中间入路术虽然增加患者手术时间以及术中出血量，但对淋巴结清扫效率较高。分析其原因，主要与手术操作有关，侧方入路相对比中间入路的操作更加简单，术中将结肠系膜游离后，可直接将病变的右半结肠拉出腹腔外。但中间入路则需将肠系膜血管充分暴露后，再次对肠管进行处理，该过程延长手术时间，且创伤较大，出血相对较多[6]。但中间入路术优点在于视野清晰，更利于对血管根部解剖工作，因此，可达到D3淋巴结清扫要求，从而提高淋巴结清扫率，达到根治效果[7-8]。本研究结果还显示，观察组各免疫指标水平低于对照组（P＜0.05），提示右半结肠癌患者经腹腔镜下中间入路术治疗后，更有助于患者术后免疫功能恢复。分析其原因在于，中间入路术的视野较大且清晰，可更加安全的找到结肠系膜后的Toldt间隙，切断肿瘤侵袭血管的部位，该种入路方式更加符合标准，避免了癌细胞在手术过程中因挤压等其他原因造成的外溢扩散，可有效减少因残留癌细胞给患者免疫功能造成的影响，更利于患者术后恢复，提高患者免疫功能[9-10]。但本研究因纳入样本量较少，纳入样本量的时间范围较小，因此，关于经中间入路术治疗的患者免疫功能恢复较快的原因还应扩大样本量进行深入研究。

综上所述，两种入路方式对患者术后恢复均有一定效果，但右半结肠癌经腹腔镜下中间入路手术可提高淋巴结清扫力度，有助于患者术后免疫功能恢复。