经皮经肝胆囊穿刺引流术与延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的近期疗效

李松燔

（营口市中医院普外科，辽宁 营口 115000）

急性胆囊炎是一种临床上常见的消化类疾病，发病机制通常由于胆囊管梗阻及细菌感染等原因引起[1]。发病期间，患者通常会产生上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐等症状。现阶段，有多种治疗急性胆囊炎的手段，其中主要的治疗术式是经皮经肝胆囊穿刺引流术和延期腹腔镜胆囊切除术[2-3]。腹腔镜胆囊切除术属于一种微创手术，与经皮经肝胆囊穿刺引流术比较，最大的优势是创伤小且恢复快，一方面对于腹壁的损伤较小：由于腹腔镜技术无需在腹壁上做大切入口，只需要在腹壁上切几个小孔（直径控制为10.00～11.25 mm）；另一方面，置入镜头和长柄的手术器械进行手术，突破了经皮经肝胆囊穿刺引流术对肝脏的损害，且无需要使用拉钩等器械对腹壁进行牵开，显著降低腹壁的损伤程度，患者术后切口疼痛感减轻，有利于患者进行早期的活动，加快患者的恢复过程，缩短住院时间[4]。本研究以本院收治的110例急性胆囊炎患者为研究对象，探讨经皮经肝胆囊穿刺引流术与延期腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年9月本院收治的110例急性胆囊炎患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组55例。对照组男31例，女24例；年龄63～76岁，平均（69.51±4.37）岁。观察组男28例，女27例；年龄61～75岁，平均（69.36±4.29）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合2013年修订后发布第二版（TG13）急性胆囊炎诊断标准，均经诊断性腹部穿刺、腹部B超、腹腔镜等检查确诊；②均伴有不同程度急性胆囊炎症状（腹肌紧张、压痛、反跳痛），符合临床治疗适应证，且患者均可耐受；③意识清楚；④本研究经医学伦理委员会审核批准且患者/家属均知情同意。排除标准：①合并精神异常、入院资料不全者；②认知功能障碍者；③合并严重器质性疾病，伴有自身免疫系统疾病者。

1.3 方法 对照组采用延期腹腔镜胆囊切除术治疗，观察组采用经皮经肝胆囊穿刺引流术。

1.3.1 延期腹腔镜胆囊切除术。①患者腹部处常规消毒后铺设无菌手术巾，沿脐窝下缘处做10.00～11.25 mm弧形切口（如患者腹部因既往手术存在瘢痕，需避开此位置）。利用气腹针提起患者腹壁，采用套管针（10 mm）穿刺。穿刺过程中，保证套管针全面且均匀的进入（判别穿刺成功标准：封闭气阀气体逸出，阻力瞬时消失）。②放置腹腔镜前，做好人工气腹和相关准备工作。放置腹腔镜观测穿刺点，剑突下2 cm处放入套管针（10 mm），右锁骨中线肋缘下2 cm放入套管针（5 mm）。③由执行医师掌握冲洗器和胆囊固定抓钳，第一、二助手分别负责冲洗，协助手术野的正常暴露及控制腹腔镜的显示情况。④利用电凝钩将胆囊管（胆总管、肝总管）上的浆膜切开，靠近胆总管处需要有效控制电凝使用量，靠近胆囊处安置肽夹，保持0.45～0.50 cm的距离。⑤肽夹两端取之间，使用剪刀剪断（不可使用电切或者电凝钩，避免伤害胆总管），切断过程务必轻缓，观测胆囊后支血管情况，剥离胆囊。⑥使用电凝止血后采用0.9%氯化钠溶液反复、仔细的冲洗，检查患者在术中有无出血和胆漏情况（肝门处放置一块纱布，观测染色）。⑦吸取腹腔内积水后，从剑突下戳孔处取出结石胆囊（直径＜1 cm），结石直径过大时刻钳碎后一一取出。⑧观测患者腹腔内无积血和液体后拔出腹腔镜，使用细线缝合筋膜层1～2针后，无菌胶膜作闭合。

1.3.2 经皮经肝胆囊穿刺引流术 ①手术进行前，为确立病灶情况及性质，执行医师需选用细针（22号）作造影（PTC）。②待造影（PTC）结果呈现后，选用一根胆管作引流插管（选用条件为直径粗，且较少回弯度）。③以患者右侧肋骨第7～8区间的中线作为切入穿刺点。实施局部麻醉，皮试患者无明确反应后切入直径为10.00 mm的切口。④执行医师告知患者调整呼吸，匀速呼吸3～4次后暂停呼吸（此期间针刺入设定引流插管），具备插入突破着力点以后，拔出针芯（观测胆汁是否顺利流出，如流淌过程不顺畅，可旋转和变化针芯方向）。⑤插入导丝，导丝一端靠近十二指肠后拔出穿刺针，扩张梗阻端，建立新通路，固定导管。⑥待导管内胆汁全部顺利流出后，注入造影剂，二次成像，观测引流效果。

1.4 观察指标 ①比较两组各项手术治疗指标，包括术中出血量、凝血功能恢复时间、手术时间、住院时间、白细胞恢复时间。②比较两组患者治疗后并发症发生率，包括气胸、胆瘘、肠穿孔、肝损伤、多器官功能衰竭。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术治疗指标比较 治疗后，观察组患者术中出血量少于对照组，凝血功能恢复时间、手术时间、住院时间、白细胞恢复时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项手术治疗指标比较（x±s）

2.2 两组患者并发症比较 治疗后，观察组并发症发生率为9.09%，低于对照组的34.55%（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

急性胆囊炎是肝胆系统最常见的一种急腹诊，主要是由于胆囊结石及胆囊息肉等多种因素诱发，诊断主要通过血常规、胆囊彩超或CT等检查明确[5-6]。急性胆囊炎的临床症状主要有：①右上腹疼痛（多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎导致）；②畏寒、发热。对于轻型患者常表现为畏寒怕冷、低热，重型患者常表现为寒战、高热，其热度可达39℃以上，并伴有谵语、谵妄等精神症状；③消化不良（多见于慢性胆囊炎，如胆源性消化不良，则是慢性胆囊炎的常见表现），常表现为嗳气、恶心、腹胀、反酸等消化不良症状[7]。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者术中出血量少于对照组，凝血功能恢复时间、手术时间、住院时间、白细胞恢复时间均短于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组患者并发症发生率为9.09%，低于对照组的34.55%（P＜0.05）。腹腔镜胆囊切除术主要是依靠气腹对胆囊周围的脏器进行牵开，而并不是像经皮经肝胆囊穿刺引流牵开，因此，对周围脏器的损伤较小，且腹腔镜的镜头有放大作用，执行医师可以更加清楚地看到手术区域的解剖关系，同时利用高频电刀等专用器械进行止血、分离、切开等操作，手术更加精确，具有众多优势：①对腹腔内脏器的扰动小，胃肠道功能容易恢复，可以早期进食，减少输液量及输液时间；②手术时间短，出血少，对机体的影响小；③切口疼痛轻微，患者可以早期下地活动，早期活动可以有效促进恢复；④患者无需插胃管、尿管术后患者负担小，痛苦少；⑤由于切口小，一般均采用可吸收线皮内缝合，无需拆线，可以缩短出院时间[8-10]。

综上所述，采用经皮经肝胆囊穿刺引流术与延期腹腔镜胆囊切除术均可治疗急性胆囊炎，但使用经皮经肝胆囊穿刺引流术临床治疗效果显著且并发症较少，可改善患者术中情况，减缓患者临床症状，缩短患者住院时间，利于患者身体机能恢复，值得临床推广应用。