改良大骨瓣减压手术治疗STBI对患者认知功能和生活能力的影响

王策，蔡廷江，鹿海龙，彭文娟，张文秀，孙凌梅

（1.中国人民解放军陆军第71集团军医院神经外科，江苏 徐州 221004；2.中国人民解放军陆军第71集团军医院疼痛康复科，江苏 徐州 221004）

重型颅脑损伤属于临床常见外科危重症，主要是由直接或间接暴力作用于颅脑组织，诱发头部脑组织、颅骨及软组织损伤，具有极高的致残率和死亡率。研究[1]发现，重型颅脑损伤患者保守治疗效果欠佳，现阶段多给予手术治疗。最新的临床研究[2]提示，重型颅脑损伤手术主要分为常规大骨瓣减压手术及改良大骨瓣减压手术两类。常规大骨瓣减压手术主要根据患者挫伤位置和血肿情况给予骨窗减压治疗，但并无法将患者颅内血肿和坏死脑组织完全清除，而改良大骨瓣减压手术能够有效清除脑组织和脑血肿，加速患者康复，增强治疗效果并改善预后，但相关研究资料缺乏[3]。本研究旨在探讨改良大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤的治疗效果及对患者认知功能和预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月至2019年4月于本院接受治疗的80例STBI患者为研究对象，根据手术方式分为对照组和观察组，每组40例。对照组男22例，女18例；年龄35～68岁，平均（50.45±5.21）岁。观察组男20例，女20例；年龄35～69岁，平均（50.43±5.02）岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，且所有患者或家属均对本研究知情且签署知情同意书。纳入标准[4]：①年龄≥18岁；②经CT或MRI检查确诊为重型颅脑损伤。排除标准：①创伤前有神经功能障碍者；②临床资料不全者；③不愿接受术后随访者。

1.2 方法 对照组给予常规大骨瓣减压手术：患者全麻后，利用头枕抬高患者头部并根据脑部挫伤及血肿情况给予开颅减压术，骨窗实施范围为8 cm×6 cm。

观察组给予改良大骨瓣减压手术：患者全麻后，根据术前CT检查结果给予大骨瓣开颅术，切开硬脑膜后可见血肿及挫裂伤，清除血肿及失活脑组织，视具体情况切除额极及颞极以充分降低患者颅内压，逐渐缝合颞极和额极。术后两组患者给予重症监护，血管容量扩容后促进脑血管灌注稳定并使用甘露醇和果糖等脱水剂降低颅脑内压，给予常规抗感染护理。

1.3 观察指标 观察两组患者术前和术后3 d细胞因子水平（IL-8、IL-6、hs-CRP），比较两组患者术前和术后3个月认知功能、日常生活能力。①简易精神状态评定量表（MMSE）：该量表包括定向力、瞬时记忆和注意力等6个子项，总分30分，得分越高表明认知功能越好[5]；②日常生活功能评定量表（BI）：，该量表包括10个维度，总分100分，得分越高表示独立生活能力越好，依赖性越小，0～20分：极严重功能障碍；20～45分：严重功能障碍；50～70分：中度功能障碍；75～95分：轻度功能障碍；100分为能够自理[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后细胞因子水平比较 术前，两组患者细胞因子水平差异无统计学意义；术后3 d，观察组患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后细胞因子水平比较（x±s，mg/L）Table 1 Comparison of cytokine levels between the two groups of patients before and after surgery(x±s,mg/L)

2.2 两组患者手术前后认知功能比较 术前,两组患者认知功能比较差异无统计学意义；术后3个月，观察组患者定向力、瞬时记忆和语言能力等认知功能得分均高于对照组，见表2。

表2 两组患者治疗前后认知功能比较（x±s，分）Table 2 Comparison of cognitive function between the two groups of patients before and after treatment(x±s,scores)

2.3 两组患者日常生活能力比较 术前，两组患者日常生活能力比较差异无统计学意义；术后3个月，观察组患者日常生活能力高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者BI得分比较（x±s，分）Table 3 Comparison of BI scores between the two groups of patients(x±s,scores)

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，若出现再次昏迷或GCS≥6分可定为重型颅脑损伤，具有较高的致残率和病死率[7]。研究[8]提示，重型颅脑损伤患者多存在颅内出血及脑组织损伤后导致颅内压升高及脑血肿，致使脑部灌注压及脑血流量下降，进而降低脑部氧代谢率，出现炎症反应及继发性脑损伤。故重型颅脑损伤的治疗重点在于早期有效降低颅内压。

目前，临床进行的常规减压手术因视野暴露情况欠佳而导致患者颞叶前部病灶无法彻底清除，致使降压效果欠佳，术后易出现切口感染、脑积水及外伤性癫痫等并发症，预后效果欠佳[9]。本研究使用的改良大骨瓣减压手术属于常规颅脑减压手术的改良式，主要具有以下优点[10-12]：①能够完全咬除蝶骨嵴，充分减压侧裂血管进而降低侧裂循环障碍的发生率，促进脑循环，降低脑梗死发生率；②改良大骨瓣减压手术开窗面积大，能够有效代偿颅腔内容物，促进脑疝恢复，降低脑干压迫力；③视野暴露充分，能够在直视状态下对出血源进行止血，较彻底地清洗硬脑膜下腔，清除坏死组织，降低颅内压，进而降低病残率并提高致死率。

本研究结果显示，术前,两组患者细胞因子水平比较差异无统计学意义；术后3 d，观察组患者IL-18、IL-6、hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05），提示改良大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤的治疗效果较好，能够有效降低脑组织炎症水平。改良大骨瓣减压手术具有更大的暴露范围，颅腔容积更大因为颅腔内压力较为分散，为脑组织提供更大的缓冲空间，避免术后侧裂静脉回流障碍导致的脑组织缺氧及颅内低灌注，减压效果更好因而能够更好地降低颅内炎症因子水平[13-14]。本研究结果显示，术后3个月，观察组患者的定向力、瞬时记忆和语言能力等认知功能得分高于对照组（P＜0.05）；治疗后，观察组患者日常生活能力高于对照组（P＜0.05），提示较常规大骨瓣减压手术，改良大骨瓣减压手术可明显改善重型颅脑损伤患者的认知功能和日常生活能力。改良大骨瓣减压手术能够更彻底清除血肿，充分减压，进而有效避免患者脑组织死亡，改善术后患者认知功能及日常生活功能。

尽管改良大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤效果较好，但研究[15]提示该术式的创伤较大，操作时间稍长，对于出现生命体征不稳定、严重复合伤或已处于休克状态的患者需慎用，且需要注意后续的系统护理、治疗及早期的功能锻炼，以提高治疗效果。

综上所述，改良大骨瓣减压手术对重型颅脑损伤的治疗效果显著，可明显改善患者的认知功能和日常生活能力，具有良好的应用价值。