体外震波碎石联合输尿管镜碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床研究

周航，吴石萍，简月晃，谢明

（萍乡市第三人民医院泌尿外科，江西 萍乡 337000）

输尿管上段结石是临床上较为常见的结石类型，其病情较为复杂，特别是嵌顿性输尿管上段结石，是指结石在输尿管同一部位停留2个月以上，往往与息肉粘连或多被息肉包裹，增加治疗的难度[1-2]。体外震波碎石出现时间较早，是治疗输尿管上段结石的传统方法，目前，临床使用成熟度较高，然而单纯的体外震波碎石对于嵌顿性结石治疗效果并不理想[3-4]。经输尿管镜碎石术临床应用较广泛，因碎石过程中结石可能向上移位，影响结石清除率[5-6]。本研究通过探讨ESWL+URSL治疗UC-UU的疗效，以为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月至2020年7月于本院泌尿系B超或双肾CT检查提示结石近端存在中度以上肾积水或/和确知结石停留在同一部位＞2个月，诊断为UC-UU的50例患者为研究对象，随机分为对照组和联合组，每组25例。对照组男14例，女11例；年龄20～78岁，平均（50.37±6.89）岁；结石水平直径0.5～1.0 cm，平均（0.66±0.29）cm；结石位置：左侧13例，右侧12例；病程0.2～1.2年，平均（0.5±0.33）年。联合组男13例，女12例；年龄21～79岁，平均（50.45±6.70）岁；结石水平直径0.4～1.0 cm，平均（0.68±0.33）cm；结石位置：左侧15例，右侧10例；病程0.2～1.2年，平均（0.4±0.34）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准。排除标准：①合并严重泌尿系统感染者；②结石直径＞2 cm者；③合并有呼吸及凝血功能障碍者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤患者均进行静脉肾盂造影或CT增强检查，以明确无输尿管梗阻等先天性泌尿系统畸形情况。

1.2 方法 联合组采用ESWL+URSL治疗。①ESWL治疗：患者取仰卧或者俯卧位，采用科达电磁式体外冲击波碎石机进行碎石，超声定位下，治疗能量电压控制在12～16 kV范围内，冲击次数控制在2 000次。3～7 d后进行复查，碎石后常规给予利尿、解痉、输液治疗。②治疗3～7 d后观察体外碎石疗效，对无效者行URSL，具体为：患者取截石位，行硬膜外麻醉，将输尿管镜顺着尿道慢慢插入，探寻到结石时停止，之后采用气压弹道或钬激光进行碎石，直至结石＜0.2 cm，将结石用套石篮或取石钳取出。确认输尿管无损伤后，常规留置尿管及双J管，术后第2天，将尿管拔除，4周后，将双J管拔除。两组患者在碎石后均进行抗感染治疗，并医嘱患者多喝水，适量运动。对照组行输尿管镜碎石术治疗，方法同上。

1.3 观察指标 ①两组患者术后2～5 d复查尿路平片，观察两组患者结石清除率。结石清除率=（结石总量-剩余量）/结石总量，治愈：完全清除，碎石后患者结石碎块直径≤4 mm，此类结石可自行自泌尿系统排出，为无临床意义结石；②观察两组患者并发症及术后感染发生情况；③统计比较两组患者治疗所需费用；④统计比较两组患者手术时间；⑤统计比较两组患者住院时间；⑥分别于术前和术后1 d抽取患者空腹外周静脉血5 mL，采取BS-320型全自动生化仪检测两组患者血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血清C反应蛋白水平（CRP）水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石排净情况比较 与对照组比较，联合组患者结石总排净率明显升高（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者结石排净情况比较[n（%）]Table 1 Comparison of stone excretion between the two groups[n(%)]

2.2 两组术前术后肾功能指标比较 术前、术后1 d，两组SCr、BUN肾功能指标比较差异无统计学意义；术后1 d，两组血清CRP均明显升高，但联合组升高幅度明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后肾功能指标比较（x±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups before and after operation(x±s)

2.3 两组患者并发症及术后感染发生情况比较 两组患者并发症总发生率、术后感染率比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者并发症及术后感染发生情况比较[n（%）]Table 3 Comparison of complications and postoperative infections between the two groups[n(%)]

2.4 两组患者治疗费用和住院天数比较 两组患者治疗费用、手术时间比较差异无统计学意义，联合组患者治疗住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗费用和住院时间比较（x±s）Table 4 Comparison of treatment costs and length of hospital stay in the two groups(x±s)

3 讨论

输尿管结石主要是由于肾结石脱落至输尿管而引起，结石在输尿管同一部位停留2个月以上容易发生嵌顿，从而引发慢性黏膜炎症和管壁水肿，甚至发生梗阻，给患者生活带来诸多不便[7]。由于结石位置的特殊性，长期嵌顿容易加重肾积水，同时尿液感染也会引发肾积脓，严重威胁患者身体健康[8]。手术是输尿管上段嵌顿性结石的主要治疗手段，但是何种手术为最佳治疗方式尚无定论，因此，探讨输尿管上段嵌顿性结石手术方式具有重要意义。有学者研究单用ESWL或URSL治疗UC-UU，总,有效率低于腹腔镜下输尿管切开取石术、输尿管软镜及经皮肾镜碎石术。但经腹腔镜下输尿管切开取石术需要掌握腹腔镜使用基础，且结石也可能漂移入肾盂导致手术失败；经皮肾镜碎石术创伤相对较大，有肾脏出血风险；输尿管软镜碎石术费用高，自费材料及项目多，影响其临床推广应用[9]。

体外震波碎石及输尿管镜下碎石治疗优势在于创伤小、恢复时间短、费用低、技术容易掌握。体外震波碎石是利用体外冲击波高度聚集以震碎体内结石，从而使结石可以随尿液排出体外的一种治疗方式，其具有创伤小、快速、安全等优点，是临床治疗输尿管上段结石的首选治疗方式[10]。但有报道[11]显示，体外震波碎石只适合轻度肾积水的输尿管上段结石，且其排石周期较长，治疗效果受骨骼衰减等因素的影响。输尿管镜下碎石术是利用气道弹道、钬激光及其他碎石仪器进行碎石，其不受肾积水影响，可以高效粉碎各种输尿管结石。体外震波碎石及输尿管镜下碎石一般单独应用，但两种治疗方式对治疗输尿管上段嵌顿性结石存在各自缺点：体外碎石清石率低，输尿管镜碎石术术中结石可能返入肾盂。本研究采用ESWL联合URSL治疗UC-UU，输尿管镜碎石术操作时结石已被打碎，减少碎石操作，缩短手术时间，同时，结石间有缝隙，可减少冲水压力，降低手术并发症，降低结石在高压下返入肾盂的发生率，提高结石清除率[12]。本研究中，与对照组比较，联合组结石清除率明显升高，说明体外震波碎石与输尿管镜下碎石的联合可以提高治疗效果。分析其原因，一方面输尿管镜能够准确找到结石位置，配合气道碎石机，能够快速碎石疏通梗阻；另一方面在体外震波碎石的基础上行输尿管镜下碎石，可以进一步粉碎结石，使结石更易打碎，减少位移，从而提高结石清除率[13]。为增加手术成功率，减少结石位移，应注意：①全身麻醉较椎管内麻醉输尿管肌肉更松弛，输尿管镜更容易上镜至结石嵌顿处进行碎石治疗；②钬激光碎石较气压弹道碎石可以减少结石位移；③碎石过程采用低频低能模式可减少结石位移；④术中结合使用套石网篮，将大的结石套住后在网篮内碎石，可提高碎石的成功率；⑤手术过程全程保持低压。

本研究结果显示，治疗前、术后1 d，两组BUN、SCr水平比较差异无统计学意义，表明两种手术方式均能较好保护肾功能。CPR是一种炎症标志物，在机体创伤、感染时会显著升高。术后1 d，两组血清CRP水平均明显升高，但联合组血清CRP水平升高幅度明显低于对照组（P＜0.05），表明ESWL联合URSL治疗能够降低术中对肾实质及肾盂损伤，有效清除结石，有利于减轻患者术后炎症反应。另外，两组患者并发症总发生率、感染率比较差异无统计学意义，说明联合治疗并不会增加患者的不良反应，安全性较高。实行输尿管镜下碎石术治疗时，其可以快速疏通梗阻，无需过度碎石，减少对输尿管的损伤，从而减少并发症发生率。本研究中，两组患者治疗费用比较差异无统计学意义，与既往研究存在一定差异[14]。联合组平均费用略低，分析原因是联合组及对照组对于不能完全清除的结石进行经皮肾镜下碎石术或输尿管软镜下钬激光碎石术，对照组更改手术方式的患者多于联合组，导致患者治疗费用升高。

综上所述，萍乡地区为泌尿系结石高发地区，体外震波碎石及输尿管镜下碎石在市内二级以上医院均有开展，本项目证明体外震波碎石与输尿管镜下碎石的联合治疗输尿管上路嵌顿性结石安全有效，可以提升结石清除率，缩短住院时间，同时并不会增加总体的治疗费用，是较有效的治疗方法。