中间入路单侧甲状腺叶全切除术治疗甲状腺单发肿瘤患者的效果及其对血清炎症因子、甲状腺功能的影响

谢梦博 谌彦军 靳若欣

（1. 漯河市第三人民医院外科，河南 漯河 462300；2.漯河市第三人民医院儿科，河南 漯河 462300）

甲状腺肿瘤患者表现为颈前正中前块有肿块，可随吞咽移动，部分患者伴有吞咽困难或声音嘶哑，单个肿块由于症状明显，发现时一般为良性肿瘤，而单个肿瘤生长较快，发展成为恶性肿瘤的风险较大[1]，故确诊后应积极治疗。手术切除肿瘤为治疗该病的主要方式，单侧甲状腺叶全切除术是临床常选择的术式[2]。该术常选择外侧入路与中间入路两种入路方式，现临床上无明确规定手术应该行哪种入路方式，因此，本研究将进一步探讨中间入路单侧甲状腺叶全切除术治疗甲状腺单发肿瘤患者的效果及安全性，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者及家属签订知情同意书。选取我科2018年7 月至2020 年9 月期间103 例甲状腺单发肿瘤患者，纳入标准：（1）经综合检查诊断为甲状腺单发肿瘤[3]；（2）入院前无全身性感染；（3）均无慢性疾病；（4）无颈部手术史和放疗史；（5）非峡部病变；（6）肿瘤直径小于8cm。排除标准：（1）凝血功能异常；（2）严重的心、肝、肾疾病；（3）合并其他恶性肿瘤。

按随机数字表法分为对照组51 例和观察组52 例。其中对照组男9 例，女42 例；年龄35-57岁，平均年龄50.50±4.23 岁；肿瘤直径3-7cm，平均直径5.63±1.24cm；疾病类型：甲状腺腺瘤31例，甲状腺囊瘤20 例。观察组男7 例，女45 例；年龄36-58 岁，平均年龄50.34±4.27 岁；肿瘤直径2.8-6.9cm，平均直径5.70±1.26cm；疾病类型：甲状腺腺瘤29 例，甲状腺囊瘤23 例。上述性别、年龄、肿瘤直径、疾病类型等资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组和观察者均行气管插管、全身麻醉。

对照组：给予外侧入路单侧甲状腺叶全切除术治疗。于胸骨切迹出1 到2 横指位置左右做4～5 cm 对称kocher 切口，应用超声刀切开皮下组织、颈扩肌，切口两侧达到双侧胸锁乳突肌内侧或切口外缘时，采用血管钳将其拉到甲状腺肿物外侧边界，实施皮瓣游离，切开颈白线和甲状腺假被膜，并分开真假被膜，从甲状腺外侧开始离断甲状腺中静脉，之后处理悬韧带、上级血管、下级血管等依次处理，切断峡部，暴露喉返神经，切除甲状腺叶、肿块，缝合切口。

观察组：给予中间入路单侧甲状腺叶全切除术治疗。于胸骨切迹出1 到2 横指位置左右做3～4 cm 对称Kocher 切口，应用超声刀沿颈白线切开皮下组织及颈扩肌，注意不切断肌群，确认甲状腺病灶位置后，在甲状腺假被膜与腺体固有间的疏松层内钝性分离，扩大真包膜及假包膜的间隙，显露双侧腺叶前方，切断峡部腺体及气管纤维组织，显露气管；暴露悬韧带，利用超声刀切开甲状腺外侧韧带及悬韧带，解除甲状腺固定，牵引腺体，确认真假包膜间及处理甲状腺上下级血管，于气管食管沟附近分离假被膜，保护喉返神经，翻起甲状腺和肿块，夹钳夹断气管前外侧峡部，切除甲状腺叶、肿块，缝合伤口。

对照组和观察者均观察至出院。

1.3 评价指标

1.3.1 手术指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、术中引流、切口长度、术后住院时间。

1.3.2 血清炎症因子

治疗前后，采集患者晨时空腹的静脉血，应用免疫分析仪（博科BⅠOBASE-2000 型）测定白细胞介素-6(ⅠL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

1.3.3 甲状腺功能

治疗前后，采集患者的晨时空腹静脉血，应用全自动生化分析仪（贝克曼AU480）测定游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)。

1.3.4 并发症发生情况

记录术后喉返神经损伤、出血、喉头水肿、抽搐等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±SD）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率（%）和例（n）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标对比

观察组的手术时间、切口长度、术后住院时间短于对照组，术中出血量、引流量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（±SD）

表1 两组手术指标对比（±SD）

注：与对照组比较，a P<0.05。

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术中引流量（mL） 切口长度（cm） 术后住院时间（d）对照组（51 例） 82.69±7.38 48.07±7.24 44.59±6.58 4.21±1.07 3.86±0.67观察组（52 例） 68.46±5.89a 35.49±6.04a 42.03±6.31a 3.60±0.87a 3.50±0.62a

2.2 血清炎症因子对比

治疗后，观察组的ⅠL-6、TNF-α 均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清炎症因子对比（X± SD，ng·L-1）

2.3 甲状腺功能对比

治疗后，两组的FT3、FT4、TSH 水平对比无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组甲状腺功能对比（±SD）

表3 两组甲状腺功能对比（±SD）

注：与对照组比较，aP<0.05；与同组治疗前比较，b P<0.05。

组别 FT3（pmol·L-1） FT4（pmol·L-1） TSH（mU·L-1）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（51 例） 6.87±0.60 5.03±0.51b 17.16±3.52 14.59±2.58b 0.35±0.08 2.45±0.24b观察组（52 例） 6.92±0.53 4.90±0.43bc 16.97±3.40 14.07±2.41bc 0.34±0.07 2.38±0.26bc

2.4 并发症发生情况对比

观察组（7.69%）的并发症发生率低于对照组（21.57%）（P＜0.05），见表4。

表4 两组并发症发生情况对比（n，%）

3.讨论

甲状腺肿瘤是常见的内分泌疾病，多为单发肿瘤，在女性中的发病率较高，肿块会使得咽喉部有紧缩感，并压迫到气管、食管，导致患者出现呼吸及吞咽困难，严重影响生活质量，手术切除肿瘤是主要的治疗方式[4-5]。单侧甲状腺叶全切除术是最常见的手术方式，该术有外侧入路、中间入路两种方式，前者是先寻找病灶，再结扎血管，最后分离甲状腺叶和切除肿块，后者通过切断并游离甲状腺峡部和韧带达到治疗目的[6]，因颈部的操作空间狭小，且颈部有重要的神经、血管和气管等结构，需选择安全性较高的入路方式，而哪种入路方式的安全性更高有待进一步探讨。

两组患者在术中的引流量、FT3、FT4、TSH水平对比差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种入路方式行甲状腺叶全切除术均对患者的甲状腺功能无明显影响。整个单侧甲状腺叶全切除术以气管为中心，韧带为重点，外侧入路手术是采用离断甲状腺中静脉，再依次处理悬韧带、上下级血管，最后切断峡部，暴露喉返神经，切除甲状腺叶。中间入路可先解除甲状腺峡部、韧带等硬固定后，可将腺体向中间移动，腺叶可朝向气管翻转，使得甲状腺充分暴露[7]，便于医师进行血管游离及腺叶切除。两种入路方式均可切除病变的甲状腺腺体，恢复患者的甲状腺功能。

ⅠL-6 可参与机体的免疫应答，TNF-α 是机体炎症反应中出现最早的炎症介质，可反映细胞组织损伤及细胞介导的免疫反应情况。患者机体在手术创伤后产生创伤应激，使得ⅠL-6、TNF-α 水平升高，其水平可反应机体的应激程度[8-9]。本研究中，观察组的手术时间、切口长度、术后住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，ⅠL-6、TNF-α、并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），表示中间入路单侧甲状腺叶全切除术可减少甲状腺单发肿瘤患者所需手术时间，切口更小，能减少术中出血量，并减少患者术后创伤应激引起的炎症水平增高程度，且术后并发症少，利于患者术后康复。

中间入路首先将气管前筋膜、外侧韧带、悬韧带对甲状腺的固定作用解除，松动甲状腺腺体，可清楚识别腺叶后方被膜的喉返神经，暴露出喉返神经后可降低其损伤风险，以及降低术后抽搐和喉头水肿风险[10-11]；另外中间入路可充分暴露甲状腺腺体、气管和食管，使得手术操作视野更佳，有利于医师辨别和处理较大腺体或粘连腺体与血管，降低手术难度和术后出血风险，缩短手术所需时间；中间入路无需过多切除颈前带状肌，且可保证患者的甲状腺一直处于游离状态，无需选择左右对称的切口，同时可使得患者的侧腺叶以水平的状态移动，缩小手术切口，引起患者的创伤应激相对较小，并减少术中出血量，利于术后康复。

综上所述，两种入路方式对甲状腺单发肿瘤患者的甲状腺功能无明显影响，但中间入路单侧甲状腺叶全切除术所需手术时间较短，切口小、术中出血量较少，且可降低患者术后的炎症反应，有助于缩短康复进程，术后并发症少。本研究不足之处在于：因甲状腺肿瘤手术治疗后还会有一定的复发率，而本研究观察的时间较短，未观察两种术法术后患者的甲状腺肿瘤的复发情况。在未来的研究中，可延长观察时间，以判断入路方式是否能影响甲状腺肿瘤的复发。