促排卵后卵巢扭转患者继续取卵的临床结局分析

尹 喆，陈其臻，傅夏燕，焦雨帆，纪亚忠，王炎秋

同济大学附属同济医院生殖医学中心，上海 200065

卵巢扭转为常见的妇科急腹症，常合并卵巢囊肿、卵巢肿瘤等疾病导致卵巢增大，常于体位突然改变，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生扭转［1］。近年来，随着不孕症患者的增加，体外受精-胚胎移植（in vi trofertilization and embryo transfer，IVF-ET）技术的不断发展和应用，超促排卵治疗导致的卵巢扭转患者不断增多。特别是合并多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）的不孕症患者在IVF-ET治疗后及妊娠后更易发生卵巢扭转［2］。既往在取卵前出现卵巢扭转的病例报道很少。IVF促排卵过程中出现卵巢扭转，目前尚无明确的诊疗规范，其发病急、诊断难度大、不及时干预会严重损害生育功能甚至危及生命的特点，更是增加了临床诊疗的难度［3］。本研究收集了2010年12月—2020年12月在本中心行IVF治疗，并在促排卵过程中发生卵巢扭转后继续取卵的患者5例作为卵巢扭转组，并选择同时期不孕因素相同的20例无卵巢扭转不孕症患者作为对照组，比较两组患者基础资料、实验室检测指标、促排卵情况、胚胎发育情况及母胎临床结局。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

本研究共纳入25例研究对象，其中卵巢扭转组5例，对照组20例。卵巢扭转组病例的纳入标准：2010年12月—2020年12月于同济大学附属同济医院生殖医学科行IVF-ET助孕治疗，不孕因素为输卵管因素合并PCOS，在促排卵过程中发生卵巢扭转后，严密监测下继续行取卵手术，取卵术后均即刻转入妇科行急诊腹腔镜探查术；扭转发生时间通常在人绒毛膜促性腺激素（HCG，珠海丽珠制药厂）扳机后8～30 h，扭转发生至行取卵手术间隔时间<6 h；卵巢扭转的诊断均由临床症状、体格检查、实验室检查及超声检查综合判断，并最终由腹腔镜探查术确诊。对照组纳入标准：同时期不孕因素相同的IVF患者。

1.2 IVF促排卵方案

拮抗剂方案：于月经周期第2～4天检测女性激素水平及采用阴道超声检查窦卵泡数目和大小，促性腺激素（gonadotropins，Gn）启动剂量为75～225 U，Gn包括注射用尿促卵泡素（丽申宝，珠海丽珠制药）和人绝经期促性腺激素（HMG，乐宝得，珠海丽珠制药）两种药物，定期阴道超声监测卵泡发育情况，同时检测女性激素水平。根据卵泡数目、直径和血中卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）及E2水平调整Gn的剂量，当最大卵泡直径达到14 mm或者血E2水平>300 pg/mL时添加拮抗剂注射用醋酸西曲瑞克（思则凯，百特，德国）0.25 mg/d，当有2个优势卵泡直径达到18 mm或3个优势卵泡直径达到17 mm以上，平均每个成熟卵泡E2水平为200～300 pg/mL时，注射HCG 4 000～6 000 U扳机，34～36 h后取卵。

1.3 FET内膜准备方案及黄体支持方案

FET内膜准备方案均采用激素替代周期（hormone replacement treatment，HRT）方案，月经周期第2～4天开始口服雌二醇地屈孕酮片红片（芬吗通，雅培，美国）2～4 mg，早晚各1次，当阴道超声提示子宫内膜厚度达到8 mm及以上时转化内膜，改服黄片2～4 mg，早晚各1次，并添加黄体酮阴道缓释凝胶（雪诺同，默克雪兰诺，瑞士）90 mg，阴塞每天1次，3 d后解冻卵裂期胚胎，5 d后解冻囊胚移植。移植后12～14 d验血HCG，阳性者于移植后28 d检查阴道超声，见孕囊、胚芽及原始心管搏动者为临床妊娠，继续黄体支持至孕10～12周。

1.4 观察及随访指标

观察指标包括年龄、BMI、AFC、Gn天数、Gn用量、获卵数、可用胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率、流产率、活产率。随访指标包括妇科手术方式、分娩孕周、新生儿体质量、有无畸形。

1.5 统计学分析

数据统计与分析采用SPSS 20.0（SPSS Institute，IBM，USA）。计量资料用平均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基础资料比较

卵巢扭转组与对照组间比较年龄、BMI、不孕年限、AFC、基础性激素（FSH、LH）水平均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1 扭转组与对照组基础资料比较（±s）Tab.1 Comparison of basic data between ovarian torsion group and control group（±s）

表1 扭转组与对照组基础资料比较（±s）Tab.1 Comparison of basic data between ovarian torsion group and control group（±s）

组别扭转组对照组例数5 20年龄/岁29.0±3.2 28.9±2.8 BMI/（kg·m－2）24.2±2.6 25.5±3.0 AFC 24.6±3.4 26.3±3.3不孕年限3.2±2.2 3.1±2.0 bFSH/（U·L－1）4.7±1.3 5.8±1.8 bLH/（U·L－1）7.1±3.6 6.8±2.9

2.2 促排卵情况比较

卵巢扭转组共行IVF促排卵5个周期，对照组共行IVF促排卵20个周期，促排卵方案均为拮抗剂方案。卵巢扭转组患者的Gn天数、Gn总量、扳机日成熟卵泡数、扳机日E2水平与对照组相比无统计学差异（P>0.05）。见表2。

表2 扭转组与对照组促排卵情况比较（±s）Tab.2 Comparison of ovulation induction between ovarian torsion group and control group（±s）

表2 扭转组与对照组促排卵情况比较（±s）Tab.2 Comparison of ovulation induction between ovarian torsion group and control group（±s）

组别扭转组对照组周期数5 20 Gn天数13.4±3.1 12.7±2.4 Gn总量/U 2927.5±538.4 3452.5±825.0扳机日成熟卵泡数15.4±4.2 17.4±4.9扳机日E2/(nmol·L－1)19.5±6.7 23.8±9.9

2.3 胚胎实验室数据比较

卵巢扭转组每周期平均获卵数为（14.8±4.8）枚，D3胚胎数（8.6±1.5）枚，优质胚胎数（3.2±1.9）枚。对照组每周期平均获卵数为（24.8±6.3）枚，D3胚胎数（14.8±5.7）枚，优质胚胎数（6.8±3.2）枚。相比于对照组，卵巢扭转组每周期平均获卵数较少，差异具有统计学意义（P<0.01），卵巢扭转组D3胚胎数和优质胚胎数较少，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组的正常受精率、劣质胚胎数、优胚率无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表3 扭转组与对照组胚胎情况比较［（±s）］Tab.3 Comparison of embryo indicators between ovarian torsion group and control group［（±s）］

表3 扭转组与对照组胚胎情况比较［（±s）］Tab.3 Comparison of embryo indicators between ovarian torsion group and control group［（±s）］

注：与对照组相比，1）P<0.01；与对照组相比，2）P<0.05。

组别扭转组对照组周期数5 20获卵数14.8±4.81)24.8±6.3正常受精率47.3%(35/74)46.4%(230/496)D3胚胎数8.6±1.52)14.8±5.7优质胚胎数3.2±1.92)6.8±3.2劣质胚胎数2.8±0.8 2.7±2.3优胚率37.2%(16/43)45.9%(136/296)

2.4 IVF助孕临床结局比较

卵巢扭转组5例患者共进行了6个冷冻胚胎移植周期，每周期平均移植（1.8±0.4）枚胚胎，临床妊娠率66.7%（4/6），流产率16.7%（1/6），活产率50%（3/6）。对照组20例患者共进行了32个冷冻胚胎移植周期，每周期平均移植（1.6±0.5）枚胚胎，临床妊娠率56.3%（18/32），流产率12.5%（4/32），活产率43.8%（14/32）。两组的平均移植胚胎数、临床妊娠率、流产率、活产率、分娩孕周、胎儿出生体质量无统计学差异（P>0.05）。见表4。

表4 扭转组与对照组IVF治疗临床结局比较［（±s）］Tab.4 Comparison of IVF clinical outcomes between ovarian torsion group and control group［（±s）］

表4 扭转组与对照组IVF治疗临床结局比较［（±s）］Tab.4 Comparison of IVF clinical outcomes between ovarian torsion group and control group［（±s）］

组别扭转组对照组冻胚移植周期数6 32平均移植胚胎数1.8±0.4 1.6±0.5临床妊娠率66.7%(4/6)56.3%(18/32)流产率16.7%(1/6)12.5%(4/32)活产率50.0%(3/6)43.8%(14/32)分娩孕周39.7±0.4 37.2±1.9胎儿出生平均体质量/g 3 580.0±719.0 2 853.6±463.6

3 讨论

卵巢扭转是指卵巢及血管蒂沿悬韧带部分或完全旋转导致血管受损，严重者可发生卵巢组织缺血坏死甚至出血性休克［4］。卵巢扭转属于少见的妇科急腹症，占妇科急诊的2%～3%［5］，其中约80%发生在育龄期女性，卵巢扭转患者中20%为孕妇［6］。据文献报道，IVF-ET助孕治疗后卵巢扭转的发生率约为0.1%，以妊娠12周内多见［7］。卵巢扭转相关的文献报道多集中在取卵术后、IVF-ET术后及早孕期间。IVF治疗过程中，在取卵前发生卵巢扭转的病例较少，与其相关的研究目前仅见一些个案报道，尚无明确的诊疗规范供妇产科、生殖医学科临床医师参考。IVF取卵前卵巢扭转的发生率虽然较低，但若不经及时、准确的诊断及治疗，不孕症合并卵巢扭转的患者将面临不可逆的生育力损害，甚至发生腹腔内出血、感染等严重并发症危及生命。因此IVF取卵前卵巢扭转的诊断、治疗、治疗后IVF结局及母胎预后情况值得引起更多临床医师的关注。

3.1 卵巢扭转的发病原因

卵巢体积变大，重量增加以及卵巢活动度增加均有可能增加卵巢扭转的发生率。正常大小的卵巢发生扭转比较罕见，医源性卵巢扭转多见于IVFET助孕促排卵后并发卵巢过度刺激综合征（OHSS）及妊娠早期。有文献报道，IVF-ET助孕后卵巢扭转的发生率约为0.08%～0.13%，合并OHSS患者卵巢扭转的发生率约为2.3%［6］。IVF-ET治疗过程中，由于促排卵药物的应用，卵巢内多个卵泡同时发育，导致卵巢体积、重量的增加，卵巢活动度增加，从而增加卵巢扭转发生的概率。促排卵过程中及取卵术后腹水的产生，增加盆腔内脏器的润滑程度，进一步加大卵巢的活动度，成为卵巢扭转发病的危险因素。本研究中5例卵巢扭转均发生于促排卵过程中行HCG扳机后，卵巢体积增大明显，卵巢平均径线7～9 cm，从而增加卵巢扭转发生的风险。妊娠后子宫增大、卵巢黄体的增大均可导致卵巢位置的改变，当患者体位突然改变、充盈的膀胱突然排空等因素均易诱发卵巢扭转［8］。还有学者认为右侧卵巢扭转较左侧发病率高，可能与右侧卵巢的子宫-卵巢韧带较左侧更长、右侧盆腔空虚及盲肠有回盲瓣蠕动较急等原因有关［9-10］。本研究5例卵巢扭转患者中1例为双侧卵巢扭转，2例单纯右侧卵巢扭转，2例单纯左侧卵巢扭转，并无明显说服意义，仍需更多大样本临床研究的证实。

3.2 卵巢扭转的诊断

卵巢扭转的临床症状常表现为体位改变后突发的下腹痛，疼痛常局限于扭转患侧，有压痛及反跳痛，常伴有恶心、呕吐、肛门坠胀感甚至休克。实验室检查血常规多数患者白细胞、CRP升高。影像学检查常提示：卵巢增大、卵巢外周囊性结构、盆腔积液、卵巢血流信号减弱或消失［11］。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）有助于判断卵巢扭转的程度：不全扭转时卵巢可缺血，但仍有动脉血供，CDFI可探及动静脉血流，呈麻花状或旋涡状；完全扭转时，卵巢可缺血坏死，血流消失，CDFI检测不到血流信号［12］。临床上常通过症状、体征、实验室及影像学检查综合判断，最终确诊需行盆腔探查术明确［13］。本研究5例患者均通过病史、症状、体格检查、实验室检查及B型超声检查结果综合判断后作出临床诊断，并经急诊腹腔镜探查术确诊。

3.3 卵巢扭转的治疗

卵巢扭转为妇科急腹症之一，卵巢扭转可导致卵巢血运障碍，长时间血供受阻可导致卵巢缺血坏死，严重损害育龄期女性的生育力及身体健康，甚至发生盆腔内感染、出血性休克等并发症危及患者生命健康。一旦确诊卵巢扭转，应进行迅速、精准的干预。以往的研究多认为卵巢扭转一旦确诊应尽快手术治疗，经典的手术方法是患侧卵巢切除术，主要考虑到缺血的卵巢组织将丧失生理功能，而且保留卵巢的保守手术可能引起腹膜炎、血栓栓塞及肿瘤等并发症［14］。然而之后进一步的研究证明，上述并发症极少发生，且保守性手术治疗方法即简单又安全，目前使用最为广泛的术式是早期盆腹腔探查＋患侧卵巢扭转复位。术中根据输卵管卵巢血供情况，判断组织有无坏死变色，来决定是否需要切除卵巢，以最大限度地保存女性的生育力［15-17］。也有学者认为卵巢扭转首选保守治疗，可采取卧床休息，患侧卧位或手法复位等治疗，并密切观察患者各项生命体征及症状变化，有文献报道保守治疗时间窗为6 h［8］，若保守治疗无效应尽快改为手术治疗，以免长时间的扭转导致卵巢血供受阻，使卵巢组织发生不可逆的坏死，严重损害女性的生育力。此外还有些学者报道行腹腔镜下卵巢滤泡囊肿抽吸术，使卵巢体积减小，增加扭转卵巢复位概率，并降低术后卵巢扭转复发的风险［18］。本研究对卵巢扭转组病例的选择有严格的纳入标准，5例患者自卵巢扭转发病至门急诊就诊时间均较短，扭转发生至行取卵手术间隔时间均小于6 h，且各项生命体征正常。对IVF助孕取卵前发生卵巢扭转的患者，在保证患者生命安全的前提下，应酌情考虑患者生育力的保存和IVF助孕成果的保护。在较安全的卵巢扭转保守治疗时间窗内，急诊完成取卵手术，一方面获得了卵子，保护了患者的IVF助孕成果，避免了高昂的IVF治疗费用的浪费；另一方面取卵后卵巢体积减小，滤泡囊肿减少，使卵巢表面张力下降、改善卵巢缺血状态，更有利于扭转卵巢的复位，并减少复位后扭转复发的概率。本研究卵巢扭转组5例患者均于取卵术后即刻转入妇科，急诊行腹腔镜探查术，仅1例患者因术中见患侧卵巢及输卵管已坏死变色、水肿，遂行患侧附件切除术，其余4例患者均行患侧卵巢扭转复位术，成功保护了患者的生育力。

3.4 卵巢扭转的IVF结局

在IVF助孕过程中，取卵前发生卵巢扭转后继续行取卵手术的相关文献报道甚少，仅有少量的个案报道描述了在此种情况下成功获取卵子并配成可移植胚胎的病例［19-20］。本研究通过收集2010年12月—2020年12月于本中心行IVF-ET助孕治疗的病例资料，按照严格的入组标准选出5例患者组成卵巢扭转组，并选择同时期不孕因素相同的20例无卵巢扭转不孕症患者作为对照组。卵巢扭转组每周期平均获卵（14.8±4.8）枚，D3胚胎（8.6±1.5）枚，优质胚胎（3.2±1.9）枚；对照组每周期平均获卵（24.8±6.3）枚，D3胚胎（14.8±5.7）枚，优质胚胎（6.8±3.2）枚，两组相比较卵巢扭转组获卵数、获D3胚胎数及优质胚胎数均较少，可能与卵巢扭转后卵巢血供减少，且急诊行取卵手术导致患者取卵时间提前，卵子成熟度可能受到一定影响等因素相关，其具体机制尚不清楚［21］。卵巢扭转组与对照组相比，正常受精率、优胚率、临床妊娠率、流产率、活产率均无显著差异，两组病例分娩孕周及胎儿出生体质量亦无统计学差异，所有新生儿均未发现畸形。本研究的统计结果初步显示，IVF助孕治疗取卵前发生卵巢扭转，在保证患者生命安全的前提下，急诊继续取卵后行腹腔镜探查术是处理此类疾病经济、可行的方法，不增加母胎不良事件的风险。

3.5 卵巢扭转的预防

卵巢扭转若不及时、正确地诊治可导致严重的后果，尤其对IVF助孕取卵前发生卵巢扭转的患者更是沉重的打击，因此在IVF助孕过程中早期的预防最为重要。卵巢过度刺激是IVF过程中发生卵巢扭转的重要原因。IVF促排卵过程中无法完全避免卵巢的增大及OHSS的发生，在临床治疗的过程中，应根据每个患者的不同情况制定个性化的促排卵用药方案，尽量减少OHSS的发生。研究数据显示目前各生殖中心促排卵治疗的主流方案是长方案和拮抗剂方案，两者占比在不同时期、不同生殖中心有所差异［22］。近年来研究发现，拮抗剂促排卵方案在合并PCOS的不孕症患者治疗上有独到的优势，可显著降低OHSS的发生风险［23］。因此在IVF促排卵过程中要更加重视促排卵方案的选择，从源头上控制Gn的用量，减少药物对卵巢的刺激。在促排卵治疗过程中，也要重视对患者的宣教任务，充分告知患者避免剧烈运动，避免急剧的体位改变，可以在一定程度上减少卵巢扭转的发生。对于有OHSS风险的患者不宜行鲜胚移植，可全胚冷冻后待卵巢大小恢复正常再行冻融胚胎移植。

综上所述，IVF助孕取卵前发生的早期卵巢扭转，继续取卵后行急诊腹腔探查术是经济、安全和有效的方法，使得患者的IVF助孕成果及生育功能得到保留。治疗过程中应密切监测患者的各项生命体征，保证患者生命安全。卵巢扭转重在预防，在日常的临床诊疗过程中，应重视促排卵方案的选择以及Gn用量的控制，减少OHSS风险，从而降低卵巢扭转的发生率。