经阴道超声检查在宫外孕诊断中的临床应用

刘晓月 方亚平 孟君艳

宫外孕（Extrauterine pregnancy，EP）又称异位妊娠，是妇产科较为常见的急腹症之一。正常妊娠指受精卵着床于子宫体腔内膜，而当受精卵着床于子宫体腔以外则称为异位妊娠，其可能发生在输卵管、子宫颈、子宫角、剖宫产疤痕内，或发生在卵巢、骨盆或腹部等罕见部位[1]。异位妊娠包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、间质部妊娠、宫颈妊娠等分型，其中绝大部分患者为输卵管妊娠[2]。目前，EP 仍有很高的发病率和死亡率，占妊娠相关死亡的6%，严重威胁孕产妇的生命安全[3，4]。若诊断不明确，患者未得到及时治疗，一旦发生破裂，严重者可危及生命。

近年来EP 发病率逐渐上升，但死亡率却逐年下降，主要是由于对其早期发现率和诊断率的提高，其中超声检查发挥了重要作用。目前临床上多采用经阴道超声（Transvaginal ultrasound，TVUS）检查，此影像学方法作为可视化妊娠的首选。宫内妊娠（Intrauterine pregnancy，IUP） 出现的第一个迹象是位于蜕膜内的偏心小囊。随后演变成“双蜕膜”，虽然蜕膜内妊娠囊在妊娠5 周前可能很明显，但其敏感性和特异性较低，无法确认患者是否为IUP[5]。同时在第5 周时，通过经腹部超声仅会看到双蜕膜征，而卵黄囊将在TVUS 上可见[6]，所以早期妊娠选择TVUS 可提高对患者EP 及IUP 的检出率，具有准确度高、灵敏度高的特点，从而受到临床医师与患者青睐。本研究主要对临床诊断为EP 的70 例患者进行经腹部超声及TVUS 检查，旨在寻找EP早期诊断价值更高的检查手段。

1 材料与方法

1.1 研究对象收集我院2019年7月～2020年9月收治的70 例临床术后病理证实为EP 的患者，年龄23～42 岁，平均（28±2.4）岁，停经天数35～68d，平均（43±5.2）d。曾患有子宫肌瘤者1 例，既往行人工流产术≥2 次者20 例，6 个月内行人工流产术≥1 次者4 例。本研究取得患者同意，签署知情同意书，且通过伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：育龄期女性，绒毛膜促性腺激素（HCG）试验阳性；具有良好的精神状态和沟通能力。排除标准：有妊娠期糖尿病、子痫、心、肝、肾等实质脏器功能障碍者；有药物使用不当史引起胎儿畸形者；不配合医生进行超声检查者。

1.3 研究方法使用 Philips EPIQ7 型号的彩色多普勒超声诊断仪，同时配备有腔内探头及凸阵探头，频率分别为7.5MHz、3.5MHz。患者行经腹部超声检查前嘱患者饮用适量温水，待膀胱充分充盈后检查。嘱患者仰卧位使下腹部充分暴露，注意保护患者隐私。将探头置于下腹部，皮肤及探头表面适当使用耦合剂，以提高图像清晰度；观察患者肝脾肾间隙以及盆腔内是否存在液性暗区等。在患者完成腹部超声检查后嘱患者排尿，在患者臀部下铺置一次性医用臀垫对患者进行TVUS 检查。患者取截石体位，准备一次性探头套罩入阴道探头上，并在探头上涂抹耦合剂后TVUS 探头置于阴道腔内进行检查。上述检查均需侧动及左右等全方位旋转探头对盆腔进行详细探查，对于腹壁较厚且肠内气体较多的患者可适当加压，常规描述子宫、卵巢、宫颈、附件区及盆腔的扫查结果，测量其大小、内膜厚度，如有异常回声需描述其大小、位置、形态、边界、毗邻以及血流情况等。

1.4 观察指标比较经腹部超声及TVUS 检查诊断准确率、误诊率，胎芽、盆腔积液、原始心血管搏动及附件包块的检出率。超声阳性表现：①子宫大小正常或稍大，宫内未见妊娠囊样无回声；②子宫内膜增厚，部分可见子宫内膜分离，形成“假孕囊”；③附件区包块，以低回声、高回声或混合回声为主；④盆腔积液：子宫直肠陷窝液性暗区深度大于1cm。需有2～3 名具有5年以上工作经验的超声科医师进行诊断，并得出一致结论。

1.5 统计学方法使用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料中的组间两两比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查对EP 的准确率、误诊率比较在临床诊断为宫外孕的70 例患者，以临床病理结果作为研究的金标准。TVUS 检出宫外孕65 例，黄体破裂及炎性包块5 例，其准确率为92.86%，漏误诊率为7.14%。经腹部超声检出宫外孕包块55 例，其余患者临床诊断误诊5 例，漏诊10 例，准确率为78.57%，漏误诊率为21.43%。对比两种检查方式的准确率及误诊率，差异具有统计学意义（χ2=5.833，P<0.05）。

2.2 两种超声检查EP 各指标检出率比较TVUS检查中各参考指标的检出情况与腹部超声相对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两种方法检查EP 各指标检出率比较[n（%）]

2.3 TVUS 图像特征

2.3.1 未破裂型（共17 例）表现为异位部位囊状无回声，周边高回声晕环绕，又称“Donut 征”，形态饱满，边界清晰，见图1；部分其内可见胎芽及胎心搏动，部分病例彩色多普勒显示该包块周边有滋养层血流环绕，此期盆腔一般探测不到明显积液。

图1 未破裂型宫外孕

2.3.2 流产型（共20 例） 表现为异位部位的混合回声团，以不均匀低回声及无回声为主，偶可见“Donut征”，边界尚清晰，见图2；周围可见包绕些许液性回声，于子宫直肠陷窝可见少量积液。

图2 流产型宫外孕

2.3.3 包块型（共18 例）临床中可分为破裂型和陈旧型两种亚型。破裂型超声表现为异位部位的不均质回声团，内部可见低或高及小无回声区混杂，由于妊娠时间和出血量的不同，致使包块大小不一，形态不规整，且与周围组织分界欠清晰，部分可见患侧卵巢及血块包裹于其内，见图3；子宫直肠陷窝可见大量液性暗区，透声欠佳，彩色多普勒显示该包块周边内部血流稀疏，偶可探及少许滋养层周围血流信号。而陈旧型宫外孕超声图像上则表现为异位部位的不均质回声包块，周边回声可见增强，内部回声不均，以高回声、低回声以及无回声为主的不均质分布，见图4；彩色多普勒表现为包块内血流信号不丰富。

图3 破裂型宫外孕

图4 陈旧型宫外孕

3 讨论

近年来，EP 的发病率呈不断上升趋势，而不孕、宫内节育器、辅助生殖技术（ART）、输卵管手术、盆腔炎和子宫内膜异位症等均是EP 发病率显著增加的原因[7]。既往对EP 的临床诊断主要依靠患者临床表现（停经、阴道流血、腹痛）以及尿妊娠试验阳性（血HCG 值较正常宫内妊娠低）及TVUS 等方式进行诊断[8，9]。指南中强调并突出了超声检查在诊断异位妊娠时的作用[10，11]。但由于大部分早期EP患者临床表现无明显特异性，导致诊断较为困难，为此临床上不断探讨更加合理有效的诊断方式[12]。而通过超声检查则可直接显示子宫内部及双侧附件区是否有异常回声，在EP 诊断方面发挥重要作用。此外，该方式不仅具有操作简单、诊断准确率高及检测费用低等优势，而且可清晰显示孕妇的妊娠情况，便于疾病检出[13]。

超声检查在EP诊断方面的研究有诸多报道[14～16]。约86%的超声检查只一次即可发现异常包块，而95%及以上则需经一次或多次才发现异常包块。经腹部超声检查易受到患者的腹腔是否充气、膀胱是否充盈及腹壁脂肪层是否过厚等因素的影响，除此之外经腹部超声检查的缺点是对妊娠囊的检查需在停经6 周后才可检出，这极大地延迟EP 的确诊时间，从而增加患者出现宫外孕破裂出血的风险，威胁孕妇生命健康，故要做到精确且及时的早期诊断尤为困难，更易造成误诊和漏诊[17]。而TVUS 检查则无上述条件限制，在检查过程中将探头紧贴宫颈与阴道后穹窿，使其可以更贴近子宫双附件区及盆腔。

本研究中，TVUS 检查诊断准确率（92.86%）显著高于经腹部超声检查（78.57%），同时其误诊率（7.14%）也明显低于经腹部超声检查（21.43%），两组差异均具有统计学意义（P<0.05）。目前的研究表明TVUS 检查具有高分辨率以及高清晰度等诸多优点，明显提高了早期诊断EP 的准确性[18，19]，这与本研究结果相一致。同时，本研究结果进一步证实TVUS检查在对EP 患者的胚芽、盆腔积液、原始心血管搏动及附件包块等检出率方面具有明显优势，差异均具有统计学意义，与杨乐等[20]研究一致。

综上所述，TVUS 检查用于诊断EP 的准确率较经腹超声检查更高，故在临床上对于拟诊断为EP 的患者在选择超声检查时应首选TVUS 检查，不仅为临床医生提供更为确切的影像学依据，从而及时采取正确的治疗手段，也为患者的生命健康安全提供保障。