个性化再植治疗手指末节离断伤的疗效

黄 俊，牛 磊，周 定，许生领

手指末节离断伤在手外科急诊中较为常见，因末节的指固有血管较细，且静脉管壁薄，再植难度较大，如何将离断的末节再植成功成为手外科工作者的难题。2017年1月～2018年10月，我科对28例手指末节离断伤患者进行术前断指分型，并根据分型采取相对应的断指再植治疗，取得了良好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 断指非毁损伤，有再植条件；② 有可供吻合的动脉；③ 患者无明显手术禁忌，且无抗凝药物使用禁忌证；④ 术前患者或家属签署手术知情同意书。本组28例，男16例，女12例，年龄33～67岁。致伤原因：机器绞伤10例，重物挤压伤12例，切割伤6例。伤指：拇指6例，示指11例，中指6例，环指2例，小指3例。根据章伟文 等[1]提出末节断指的标准分型[Ⅰ型为离断部位自远节指间关节横纹至甲根部；Ⅱ型为甲根部至指腹螺纹中心(包括斜面离断)；Ⅲ型为指腹螺纹中心以远]：Ⅰ型15例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例。伤后至手术时间1.5～8.0 h。

1.2 手术方法急诊在臂丛神经阻滞麻醉或指根麻醉下行断指再植术。18例(Ⅰ型15例、Ⅱ型3例)采用常规动静脉吻合再植术，4例(Ⅱ型4例)采用远端动脉静脉化再植术，6例(Ⅱ型2例、Ⅲ型4例)采用吻合指动脉持续冲洗再植术。双氧水、生理盐水清洗污染患指，术区常规碘伏消毒，指根部扎乳胶手套皮止血，肉眼下彻底清创、清洗后再次在15倍光学显微镜下清创，解剖分离出指动脉以及指神经的断端，并用10-0强生血管缝合线缝合血管、神经外膜并做标记。对于锐器切割离断伤、断端整齐无明显挫伤、血管无抽剥者不短缩指骨，除此之外均短缩指骨，取1.0 mm克氏针跨远指间关节固定，远指间关节面粉碎或缺损则需融合。对于关节融合及肌腱止点以远离断伤无需缝合肌腱，否则需取 3-0 肌腱线修复肌腱。10-0强生血管吻合线间断缝合优势侧指固有动脉，若优势侧血管挫伤重、张力大或者抽剥缺失则选择另一侧动脉吻合。动脉吻合后松止血带观察吻合端有无漏血以及指端颜色，若动脉吻合端无漏血且远端红润，则于指背侧解剖分离静脉，吻合1～2根静脉；若背侧无可吻合静脉，可于掌侧或侧方解剖分离静脉吻合；若掌侧或侧方的远端无静脉、近端有静脉，可将远端另一侧动脉与近端静脉吻合，即动脉静脉化；若掌侧或侧方的远、近端均无静脉，可行冲洗引流，即将输液皮条远端较细部分剪3～4个侧孔置入断端，然后肝素钠盐水(12 500 IU肝素钠+500 ml生理盐水)持续冲洗，人工调整滴速约为10滴/min。血管缝合完毕后再缝合两侧指固有神经，最后顺行缝合创口。观察再植端颜色约30 min，若颜色持续红润，无苍白或青紫改变，则可行纱布覆盖创口，但避免断端环形包扎，以免术后断端渗血形成环状缩窄带压迫血管，包扎后行前臂特制支具固定。

1.3 术后处理卧床制动、抬高患肢，抗感染、抗凝、抗痉挛以及镇痛治疗，必要时给予烤灯照射。术后24 h内每2 h观察1次再植端颜色、张力、毛细血管反应等情况，术后24～72 h每4 h观察1次，以后每6 h观察1次。6例采用吻合指动脉持续冲洗患者术后7～10 d拔除冲洗引流管。术后2周拆线，6周后拔除克氏针。

1.4 观察指标及疗效评价术后观察患指成活情况以及有无感染发生。随访时观察患指的颜色、肿胀、两点辨别觉、指间关节活动度等情况。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]提出的从运动、感觉、外观、工作能力4方面对断指再植综合评价：优 13～16分，良 9～12分，可 5～8分，差<5分。

2 结果

28例中，2例冲洗的断指坏死；1例冲洗的断指部分坏死，行长时间换药后自行愈合；其余25例未出现感染及坏死，成活率26/28。患者均获得随访，时间6～23个月。术后6个月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价26例再植断指的疗效：优8例，良15例，差3例。末次随访时，25例再植断指颜色红润，指腹饱满，无明显肿胀，两点辨别觉5～7 mm，掌指关节、近指间关节活动度接近正常；1例断指末端颜色稍紫，软组织萎缩，指端发凉，感觉异常，掌指关节、近指间关节活动度接近正常。

典型病例见图1、2。

图1 患者，男，33岁，左拇指甲根部以远离断伤(Ⅲ型)，行一侧指动脉吻合及持续灌洗引流再植术 A.术前外观，离断组织苍白，无可供吻合的静脉;B.术中行一侧指动脉吻合后置管灌洗引流;C.术后1个月外观，断指完全成活，背侧面甲板不平整，掌侧面瘢痕明显;D.术后6个月外观，断指指甲平整光滑，断指指腹仅可见轻微的瘢痕 图2 患者，女，45岁，左中指甲根部以远离断伤(Ⅱ型)，行一侧指动脉吻合及持续灌洗引流再植术 A.术前外观，离断组织苍白，无可供吻合的静脉;B.术中行一侧指动脉吻合后置管灌洗引流;C.术后2周外观，断指完全成活，指腹红润饱满，指甲颜色红润;D.术后6个月外观，断指指腹仅可见轻微的瘢痕，断指指甲平整光滑

3 讨论

3.1 末节断指再植手指末节离断伤临床上较为常见，其解剖位置特殊，静脉多位于背侧浅表且管径细小管壁薄，相对动脉损伤更为严重[3-5]，因此很难找到满意的可供吻合静脉。此外，甲根部以远离断则完全无背侧静脉，因此断指再植难度相对较大，临床工作者往往会采用残端修整或者吻合动脉后间断放血的方法。残端修整手术简单，但会造成患指功能障碍以及外观的丑陋；间断放血对于末节离断组织较小者有一定的成功率，但工作量大，且需要经过专业培训的护师协同操作。上述两种方法对于手外科医师来说，均不是最理想的处理方法。虽然手指末节断指再植难度相对中节、近节断指再植的难度要大，但一旦再植成功，其预后功能会明显优于后者。

3.2 末节断指的个性化再植治疗对于Ⅰ型末节断指，背侧有可吻合静脉，常规吻合动静脉即可。对于Ⅱ、Ⅲ型末节断指再植，缺乏可吻合静脉，处理起来则较为棘手，目前越来越多的临床工作者研究[6-9]发现，可以行远端动脉静脉化来解决末节回流障碍问题。我们近两年来对我院就诊的手指末节离断伤的患者进行术前评估，对于末节有双侧动脉可供吻合而远端无可吻合静脉时，采用的方法就是远端一侧动脉静脉化，与近端指腹侧静脉吻合，重建末节回流，术后均成活。但是临床中有很多患指缺乏可吻合的静脉且动脉静脉化也不可能，尤其是Ⅲ型断指。此时，我们采用吻合动脉后直接在断端放置剪有侧孔的引流管(输液皮条的最细部分，管径约2 mm)，术后持续低分子肝素钠盐水冲洗，人工调整滴速约为10滴/min，术后7～10 d拔管。持续肝素钠冲洗，可一定程度上起到放血的效果，减轻断端因回流障碍的压力，随着时间的推移，毛细血管逐渐建立，从而恢复了自身的静脉回流。但实际中，也有部分患者于术后逐渐出现末节再植段变暗坏死，考虑可能系冲洗不通畅、感染所致。当患指出现颜色逐渐变暗、张力变高时，应立即拔出引流管，尽量采用放血补救。此外，临床上对于缺乏可吻合静脉的末节断指，还可通过扩大髓腔回流、吻合双侧指动脉后结扎非优势动脉经动脉反流替代部分静脉回流或仅吻合单根指动脉通过侧支回流等手术方式再植[10-12]，但均具有一定的适应证，且对离断组织较大者不太适宜。

3.3 吻合指动脉持续冲洗的体会对于无可吻合静脉的患者，采用吻合指动脉置管持续低分子肝素钠冲洗引流的方法为临床工作提供一定的思路，但其方法也有待进一步改进。我们通过一侧指动脉吻合及持续灌洗引流体会如下：① 动脉吻合质量：良好的动脉吻合才能保证远端动脉血持续供应。② 温水冲洗：冷的肝素钠冲洗会引起血管痉挛，因此需将恒温输液器夹在输液管上，使冲洗液与体温相当。③ 通畅的引流：引流不通畅将导致断端内压力过高，加速血管闭塞。若出现引流不通畅，立即行注射器适当加压冲洗。④ 及时更换敷料：持续冲洗引流必然会造成创口及周围潮湿，及时更换敷料可降低感染的风险。⑤ 严密观察引流液：当有持续的血性引流液体时，需监测红细胞及血红蛋白的变化，必要时输血。⑥ 严密观察再植断指的颜色及张力变化：如出现颜色逐渐变暗、张力变高，需及时通畅引流；若无改善，则需拔出引流管，改为放血疗法。