自制定位引导器在经皮椎体成形术中的应用效果

李克影，倪金和，赵进薇，安小刚

老年胸腰椎骨折多为骨质疏松性椎体压缩骨折，常不伴有神经受损症状，但患者翻身活动疼痛,严重影响患者活动能力和生存质量[1-3]，且部分患者经非手术治疗无效。经皮椎体成形术(PVP)是治疗骨质疏松性椎体骨折的首选方案[4-5]，术前首先要确定椎弓根的体表穿刺点，但目前定位穿刺器无统一标准。2019年1～10月，笔者将自制定位引导器(发明专利编号：ZL2019 2 0166883.1)应用于PVP中治疗17例胸腰椎骨折患者，获得满意定位穿刺效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组35例，按照住院日期奇偶数将患者分为对照组(住院日期为偶数，采用依据经验体表画线辅助PVP治疗，18例)和观察组(住院日期为奇数，采用自制定位引导器辅助PVP治疗，17例)。① 对照组：男6例，女12例，年龄60～85岁；骨折部位：T101例，T116例，T125例，L14例，L22例；伤后至手术时间2 d～5个月。② 观察组：男6例，女11例，年龄61～83岁；骨折部位：T101例，T115 例，T127例，L13例，L21例；伤后至手术时间3 d～5个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组均确诊为骨质疏松性单一椎体压缩骨折，患者翻身活动疼痛影响正常生活， 无神经受损导致的肢体瘫痪症状，无基础疾病或有基础疾病但可耐受手术，腰、背部无皮肤疾病。

1.2 观察组术前准备① 自制定位引导器结构及功能：使用时固定于床旁，穿刺套筒固定于门形架上并可上下移动，且可沿中心轴旋转，与水平面呈一定角度，便于调整穿刺针正位穿刺角度和高度；门形架固定在滑块上并可旋转，便于调整穿刺针侧位穿刺角度；调整两套筒之间的距离，外展臂固定于滑块上并可在床旁支架上滑动，待术中确定穿刺套筒位置后可沿其置入穿刺锥(见图1)。② 根据术前X线片测量相关指标：a) 2个椎弓根外缘的间距，并以此计算出2个穿刺套筒间距H=椎体椎弓根外缘间距+18×Sin10°，为了便于研究，将穿刺锥外展角度统一设定为10°；b) 骨穿刺点到皮肤的距离a，并以此计算出穿刺套筒上缘距皮肤距离i=L-a，L为套筒上缘到骨穿刺点的距离，因为术中所用穿刺锥长度为15 cm，故L控制在8～10 cm，i控制在3～4 cm较容易操作。

图1 自制定位引导器的使用 A.使用时固定于床旁;B.穿刺套筒固定于患者背侧，通过术中透视确定穿刺套筒的位置;C.术中自制定位引导器外观 图2 术中透视 A.2个套筒投影与2个椎弓根外缘投影距离相同，且位于椎弓根投影相同高度,表明体表透视定位成功;B.定位穿刺成功，骨水泥弥散良好

1.3 手术方法患者俯卧位，胸腹部下垫软垫。① 观察组：C臂机透视相应椎体，根据透视正位影像调节2个套筒横向位置，当2个套筒投影与2个椎弓根外缘投影距离相同，且位于椎弓根投影相同高度时(见图2A)，表明体表透视定位成功。沿套筒置入双侧定位针并局部注射麻醉药物，将定位针置于骨穿刺点，适当调节穿刺架纵向和横向位置以及定位针的角度，侧位确定定位针投影线位于椎弓根投影的中间，正位确定定位针位于椎弓根外缘。沿皮肤定位点做长约5 mm的切口，置入穿刺锥。透视确定穿刺锥正、侧位投影位置良好后，表明定位穿刺成功(见图2B)。在透视下缓慢将穿刺锥置入达椎体后1/3深度。② 对照组：术者根据经验决定外展角度，再根据经验体表画线定位成功后置入穿刺锥。

1.4 观察指标① 术中透视次数,手术穿刺时间(从透视定位到穿刺成功的时间，穿刺锥远端透视正位突破椎弓根影内侧缘，侧位达椎体中后1/3的视为穿刺成功)，穿刺锥调整次数(从穿刺锥刺破皮肤至穿刺锥远端到达椎体后缘时，术者对穿刺锥位置和方向的调整)。② 定位穿刺准确率：穿刺锥调整次数越少定位穿刺准确率越高。

2 结果

术中透视次数、手术穿刺时间、穿刺锥调整次数观察组均明显少(短)于对照组(P<0.05)，见表1，表明定位穿刺准确率观察组明显高于对照组。

表1 两组手术指标比较

两组典型病例见图3～6。

图3 患者，女，79岁，L1椎体骨质疏松性压缩骨折,采用自制定位引导器辅助PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示L1椎体骨质疏松性压缩骨折，L1椎体骨髓水肿信号；C.术后1 d X线片,显示骨水泥弥散良好 图4 患者，女，80岁，T11椎体骨质疏松性压缩骨折，采用自制定位引导器辅助PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI,显示T11椎体骨质疏松性压缩骨折;C.术后1 d X线片, 显示骨水泥弥散良好 图5 患者,女，69岁，L1椎体骨质疏松性压缩骨折,依据经验体表画线辅助PVP治疗 A.术前X线片及MRI，显示L1椎体骨质疏松性压缩骨折，L1椎体骨髓水肿信号;C.术后1 d X线片，显示骨水泥弥散良好 图6 患者，男，72岁，T12椎体骨质疏松性压缩骨折,依据经验体表画线辅助PVP治疗 A.术前X线片,显示T12椎体骨质疏松性压缩骨折;B.术后1 d X线片，显示骨水泥弥散良好

3 讨论

3.1 依据经验体表画线辅助PVP治疗的局限性由于老年患者身体耐受条件较差，PVP具有创伤小、手术时间短、患者术后恢复快等优点，已成为治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的首选方案。但术中需反复定位穿刺,会给医患带来辐射危害[6]。研究[7-9]显示,无论所受辐射剂量的多少和周期的长短,只要积累剂量超过限值,就有诱发疾病的风险。准确的定位是缩短手术时间、减少透视次数的关键。目前临床上多采用曲别针体表定位，但只能定位穿刺点不能定位穿刺锥角度，且定位常与实际定位点相差1～2 cm，穿刺锥到达骨穿刺点后仍需有经验的医师对穿刺点和穿刺方向进行适当调整。这不仅增加了手术时间和透视次数，也增加了患者的痛苦和手术风险。

3.2 自制定位引导器辅助PVP的优点笔者发明的自制定位引导器可用于提高定位穿刺的准确率，能明显减少对医患的辐射伤害。本研究中，手术穿刺平均时间观察组较对照组缩短约5 min,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，考虑原因是对照组定位无准确的理论和器械支持，穿刺时间长短完全取决于术者经验，且手术穿刺存在一定风险。手术时间可分为定位时间和穿刺时间。对照组是消毒前定位标记穿刺点，因此其手术时间仅为单纯穿刺时间。观察验组定位是在术前通过准确测量和计算完成，可以锁定穿刺锥的外展和头、尾倾角度，不仅能提高椎弓根点定位的准确率，而且术中根据透视结果调节穿刺架的位置和方向即可更快、更安全地完成手术，故穿刺锥的调整次数明显较少，术中穿刺时间明显缩短，同时降低了对术者经验和“手感”的要求，即使是初学者，只要熟练掌握定位引导器的机械操作后也可以完成手术，最大程度地减少了因为术者经验不足导致的危险操作。另外，可在术前根据正位X线片大概计算皮肤穿刺点旁开棘突正中央的距离并做好标记。定位引导器安装好后直接将穿刺套筒置于所画标记处，减少了定位调整次数。本研究中，术中透视次数、穿刺锥调整次数观察组均明显少于对照组(P<0.05)。

3.3 自制定位引导器使用注意事项① 术中因其对C臂机的位置和角度要求较高。透视穿刺椎体正位时需将被穿刺椎体的穿刺点置于C臂机显示器的中央位置，术前可将显示器的中央做好标记，增加透视准确度。建议术前与放射科医师做好沟通解释。② 应用自制定位引导器穿刺时椎体正位最为重要，消毒前术者可将C臂机推至适当位置锁定，可进一步缩短手术时间，正位X线需和穿刺架横杆平面垂直，侧位X线需和穿刺架横杆平行。③ 术者应用定位引导器定位穿刺时应改变徒手穿刺“找感觉”的习惯，应沿穿刺套筒方向无阻力状态下置入穿刺锥，“找感觉”的方法会改变套筒方向，影响穿刺准确率。④ PVP为局部麻醉手术，术前应与患者做好沟通，避免其术中腰背部活动，术中患者若出现体位变动应对穿刺架调整后再穿刺。⑤ 术前应调整手术床，确保手术床无头尾倾斜和左右旋转。⑥ 患者俯卧位时可能与床纵轴成一定的倾斜角度，此时定位架横杆不应与床的纵轴垂直，而应成一定角度，且C臂机透视椎体侧位时也需做出相应调整。⑦ 因部分患者椎体有一定旋转，故可将C臂机头适当旋转，使被穿刺椎体棘突成像位于椎体中央，从而便于根据椎体旋转角度确定穿刺架横杆的旋转角度。由于设计和制作原因，目前定位引导器只能一次穿刺1个椎体，稳定性和操作灵活性较差，相信经过适当设计更改后可完成2个椎体同时穿刺，这将进一步缩短穿刺时间、减少透视次数，预计每次最短定位穿刺时间只需8～10 min。

综上所述，在PVP中应用自制定位引导器可提高手术定位穿刺准确率，提升手术操作便利性，同时可缩短手术穿刺时间，减少术中X线透视次数。