两点一线精准穿刺经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折

孙启刚，孙兆军,景少鹏,张学坤,王大峰,谭保利

随着年龄增长，老年人骨质疏松不可避免，轻微外伤甚至一个喷嚏都会发生胸腰部椎体骨折。与非手术治疗以及内固定融合手术相比，经皮椎体成形术(PVP) 能即时稳定骨折椎体，止痛效果显著，患者可以较早恢复活动[1-4]，是目前治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)的首选方法。传统PVP虽然在透视下进行，但由于穿刺路线没有量化，操作仍带有一定盲目性，常需要反复穿刺和透视，增加了医患放射线辐射剂量，如果形成假道，更加大了穿刺难度，甚至导致手术失败。为了提高椎体穿刺的准确率，文献[5-6]报道可采用CT引导或3D导航辅助。笔者在实践中发现，通过测量责任椎体的X线片及CT图像能够准确规划穿刺路线，利于穿刺到达理想靶点，做到精准穿刺、精准注射，且大多数能一次穿刺成功。2017年1月～2020年4月，我们分别采用PVP和两点一线精准穿刺PVP治疗62例OVCF患者，本研究观察两点一线精准穿刺PVP的临床疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组62例，男11例，女51例。患者均确诊为新鲜OVCF,有炎性水肿改变，无脊髓及神经根受损的症状和体征，椎体后壁完整。按入院时间不同将患者分为对照组(2017年1月～2018年12月入院，采用PVP治疗，31例)和观察组(2019年1月～2020年4月入院，采用两点一线精准穿刺PVP治疗，31例)。① 对照组：男4例，女27例，年龄55～84(69.6±14.3)岁。责任椎体：胸椎20个，腰椎15个；2椎骨折2例，3椎骨折1例。② 观察组：男7例，女24例，年龄61～88(74.5±13.5)岁。责任椎体：胸椎22个，腰椎14个；2椎骨折5例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组伤后至手术时间1～20 d。术前均通过 X 线、CT、MRI检查，并结合症状、体征确认责任椎体。

1.2 观察组术前规划穿刺路线在侧位X线片上过责任椎体椎弓根中点做一条交于皮肤的垂线，再过椎弓根中点根据需要设计一条交于皮肤的最佳穿刺通道线，两线皮肤交点的距离就是皮肤穿刺点至椎弓根中点的纵向距离，两线夹角就是穿刺时向头或尾的倾斜角度(见图1A)。在责任椎体CT横断位图像上做一条经过棘突尖的矢状位垂线，再做一条经过椎弓根中心的最佳穿刺通道线，两线与皮肤交点的距离就是皮肤穿刺点旁开棘突的横向距离，两线夹角就是穿刺时旁倾角(见图1B)。根据皮肤穿刺点的纵、横向距离在患者背部画出皮肤穿刺点:椎弓根中点偏头侧1 cm做一条棘突连线的垂线，再做一条向左旁开3 cm平行于棘突连线的平行线，两线交点就是皮肤的穿刺点(见图1C)。两点一线中的另一点即术中透视下找到的椎弓根中点。

图1 两点一线精准穿刺术前规划 A.责任椎体侧位X线片，规划出皮肤穿刺点的纵向距离及头倾角或尾倾角； B.责任椎体横断面CT，规划出皮肤穿刺点的横向距离及旁倾角；C．皮肤穿刺点标记示意

1.3 治疗方法0.75%利多卡因局部麻醉。患者俯卧位。① 对照组： C臂机透视下标记责任椎体，根据椎弓根的体表投影旁开约2 cm处作为皮肤穿刺点，于穿刺点做一长约0.5 cm纵向切口，达深筋膜，在C臂机透视下将穿刺锥通过椎弓根穿入责任椎体建立工作通道，进入椎体一段后改用环钻。椎弓根穿入点为左侧椎弓根左上缘10点钟处，右侧椎弓根右上缘2点钟处。侧位显示到达椎体前 1/3，正位尽量靠近椎体中央或者过中线。将拉丝期骨水泥缓慢注入，每个椎体骨水泥注入量3～6 ml。如果骨水泥未渗透过中线，且对侧半椎体亦有骨折，再做对侧穿刺，骨水泥注入约2 ml。骨水泥推杆内芯推到底并旋转，待骨水泥凝固后连同工作套管一并拔出。切口无需缝合，加压数分钟后无菌敷料包扎。② 观察组：于术前规划好的皮肤穿刺点做长约0.5 cm的纵向切口， C臂机透视下找到责任椎体椎弓根中点，根据两点一线的原则，C臂机透视下按照测量好的倾斜角度通过椎弓根中点，即可安全地进入椎弓根、椎体，置入工作通道。其余操作同对照组。两组患者术后1 h即可下地适当活动，2周内以休息为主。

1.4 观察指标术中穿刺次数，术中透视次数，手术时间，骨水泥渗漏率，术后3 d疼痛VAS评分。

2 结果

患者均顺利完成手术。两组术后均未出现脊髓神经损伤、感染、骨水泥中毒反应及渗漏引起的神经压迫症状等并发症。术中穿刺次数、术中透视次数、手术时间观察组明显少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后3 d VAS 评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。骨水泥渗漏对照组4例，观察组3例，骨水泥渗漏率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况及术后3 d VAS评分比较

两组典型病例见图2～7。

图2 患者，女，84岁，L1椎体OVCF，采用PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片,显示骨水泥分布良好 图3 患者，女，79岁，T9，12椎体OVCF，采用PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示T9,12椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片，显示骨水泥分布良好 图4 患者，女，79岁，L1椎体OVCF，采用PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片，显示骨水泥分布良好

3 讨论

经椎弓根入路是椎体成形术常用入路。椎弓根结构近似一短管状骨，由于存在旁倾角、头倾角、尾倾角，椎弓根正位X线片上的图像比实际要大一些，并且有一定的重叠失真，术者通过X线片只能大致推测出椎弓根的形状以及进针点。老年人的脊柱往往有严重的驼背、侧弯、旋转畸形，故不同患者的椎弓根倾斜角差异较大。椎弓根周围毗邻神经、脊髓，稍有不慎容易造成损伤。为了提高椎体成形术的疗效，降低手术风险，笔者设计了两点一线精准穿刺定位方法。本研究中，术中穿刺次数、术中透视次数、手术时间观察组明显少(短)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后3 d VAS 评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均顺利完成手术，术后均未出现脊髓神经损伤、感染、骨水泥中毒反应及渗漏引起的神经压迫症状等并发症。两点一线精准穿刺定位方法的注意事项：① 对于畸形较轻，尤其是下胸椎及腰椎骨折患者，为了将骨水泥准确注入靶点以达到更好的疗效，或者为了穿刺到椎体中央甚至过中线，可以设计不同的穿刺路线。② 对于椎弓根内径较窄的椎体以及高位胸椎的穿刺，由于通道的安全空间有限，最好以椎弓根中心为穿刺通道。穿刺锥过椎弓根后可改用环钻，能明显降低患者的不适感。③ 应在透视下推注骨水泥，以便随时监测骨水泥扩散程度及渗漏情况，以减少因骨水泥渗漏而发生并发症。④ 使用侧方开口的骨水泥推杆套管容易达到一侧穿刺扩散到对侧的效果，注意应将骨水泥推杆内芯推到底并做适当旋转，以防推杆取出困难及带出骨水泥。

图5 患者，男，85岁，L1椎体OVCF，采用两点一线精准穿刺PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示L1椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片，显示骨水泥分布良好 图6 患者，女，66岁，T12椎体OVCF，采用两点一线精准穿刺PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示T12椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片，显示骨水泥分布良好 图7 患者，女，81岁，T11椎体OVCF，采用两点一线精准穿刺PVP治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示T11椎体新鲜压缩骨折;C.术后X线片，显示骨水泥分布良好

椎体成形术的操作风险高、难度大，对术者的临床经验要求较高。鲁轩源 等[7]对577个椎体开展椎体成形术，穿刺失败率7.3%。另外，术中各种骨水泥渗漏也很常见[8]。吕振木 等[9]应用小剂量骨水泥做椎体成形亦取得很好疗效。但有研究[10]显示，PVP 的止痛效果与骨水泥注射剂量不呈正相关，与骨水泥的分布有关，若单侧注射的骨水泥可过中线扩散到对侧，一般疗效较好，尤其对于对侧存在骨折线的椎体。有报道[11-12]显示，骨水泥注射剂量与骨水泥渗漏率有关。本研究中，笔者发现拉丝期骨水泥具有较好的流动性、渗透性，且更易进入骨小梁间隙及骨折间隙，骨水泥渗漏率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗OVCF时患者的病史、症状、体征及影像检查结果相一致同样很重要，X线、CT、MRI检查缺一不可。X线片能显示受伤椎体个数、压缩程度、骨折线及有无骨痂形成，提供皮肤定位点的纵向距离以及头、尾倾斜角；CT能精确显示有无骨折线及椎体后壁是否完整，显示有无神经受压，提供皮肤定位点的旁开距离及旁倾角；MRI可以区分新鲜骨折与陈旧骨折，显示有无神经受压。CT、MRI检查还能排除椎体肿瘤、终板炎及椎间盘突出等疾病。笔者曾发现1例交通事故伤的老年患者，椎体X线片显示轻度楔形改变，MRI显示椎体急性炎性改变，符合急性炎性水肿期，X线、CT检查均未见骨折线，腰痛VAS评分6分，应用抗感染、止痛药物治疗3 d后可下地行走，腰痛VAS评分降为1分。类似这种骨折线不明显的外伤患者是否需要做椎体成形术，值得探讨。

综上所述，采用两点一线精准穿刺PVP治疗OVCF在术中穿刺次数、术中透视次数、手术时间方面具有明显优势。