交叉韧带重建术中挤压钉偏移骨隧道的情况分析

李铠湘,殷浩荣,高 锋,刘晓强,杨海宝,王洪伟,陈广辉

近年来膝关节交叉韧带损伤的患病率逐渐上升[1-2]，其主要治疗方法为关节镜下交叉韧带重建术，挤压钉是较早在韧带重建手术中应用的内固定材料，目前在临床上应用广泛。但交叉韧带重建术的并发症较多，其中韧带失效是较为严重的并发症之一，意味着可能手术失败。除了重建隧道位置定位错误之外，挤压钉偏移骨隧道也是导致韧带松弛、失效的一大因素，但目前相关报道较少。本研究回顾性分析2013年6月～2017年3月在我院行交叉韧带重建术(术中使用挤压钉)治疗的64例交叉韧带损伤患者资料，对术中发生挤压钉偏移骨隧道的情况进行分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料排除骨道异常、排斥反应、骨道扩大、感染、粘连、骨折、再次暴力损伤而导致重建失败及术后未行CT、MRI检查或失访的患者。本研究共纳入64例，男40例，女24例，年龄17～55岁。前交叉韧带损伤36例，后交叉韧带损伤22例，前后交叉韧带同时损伤6例(仅重建后交叉韧带)。左侧24例,右侧40例。运动损伤46例，车祸损伤13例，其他原因损伤5例。伤后至手术时间1周～1个月。手术均由同一术者完成。术中使用的吸收螺钉及EndonButton钢板均来自Smith & Nephew公司。

1.2 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位。患侧大腿近端绑止血带，在止血带水平处安放侧挡板以保持患肢处于中立位，足端安放支持物以保证膝关节处于屈曲90°位，并允许全范围做膝关节屈伸活动。于患肢鹅足肌腱附着处开口，取出患侧的半腱肌及股薄肌肌腱，处理后编织成5股腘绳肌腱移植物，移植物直径8～9 mm，长度8～10 cm。常规前内侧及前外侧关节镜下探查膝关节各间室，处理增生的滑膜；对合并的半月板损伤根据指针行缝合或部分切除，清理前交叉韧带或后交叉韧带残端。前交叉韧带重建中胫骨侧止点选在前交叉韧带足印区前内束中点处，股骨侧止点选在前交叉韧带足印区前内束中点处；后交叉韧带重建中胫骨及股骨止点选在后交叉韧带足印区中心。骨隧道制备完成后行移植。胫骨侧移植物采用可吸收螺钉挤压固定，股骨侧移植物采用EndonButton钢板悬吊固定。

1.3 术后处理患肢佩带支具保护，在康复医师指导下进行康复训练。术后行X线、CT、MRI检查，确定挤压钉与骨隧道的关系。通过对挤压钉与骨隧道在CT(矢状位、冠状位、横断位)上的重叠长度与挤压钉自身长度进行综合对比，根据重叠最小的一个比值将挤压钉的偏移分为三度：Ⅰ度偏移：>50%;Ⅱ度偏移：25%～50%; Ⅲ度偏移：<25%。

2 结果

患者均获得随访，时间5～36个月。9例挤压钉偏移骨隧道，其中3例Ⅲ度偏移，均出现渐进性膝关节不稳，Lachman试验、抽屉试验均为阳性(终末点软)，轴移试验阳性2例，CT、MRI显示挤压钉在骨隧道的长度不足其自身长度的25%，确认重建韧带失效，均进行翻修术，术后恢复良好。5例Ⅱ度偏移，Lachman试验均为阳性(终末点硬)，抽屉试验、轴移试验均为阴性，CT、MRI显示挤压钉在骨隧道内的长度为其自身长度的25%～50%，确认韧带松弛，但未出现临床症状，行支具保护下功能锻炼3～6个月，其中4例无进一步韧带松弛失效情况，1例重建韧带失效，行翻修术。1例Ⅰ度偏移，Lachman试验、抽屉试验、轴移试验均为阴性，CT、MRI显示挤压钉在骨隧道的长度大于其自身长度的50%，韧带稳定性良好，无临床症状，予常规观察3个月，查体无明显异常。

典型病例见图1～3。

图1 患者，女，44岁，右膝前交叉韧带损伤，行前交叉韧带重建术 A.术前MRI,显示右膝前交叉韧带断裂;B.术后X线片，显示带袢钢板及挤压螺钉固定在位；C、D.术后MRI、CT，显示可吸收螺钉Ⅰ度偏移 图2 患者，男，29岁，左膝前交叉韧带损伤，行前交叉韧带重建术 A.术前MRI，显示左膝前交叉韧带断裂;B.术后X线片，显示带袢钢板及挤压螺钉固定在位；C、D.术后MRI、CT，显示可吸收螺钉Ⅱ度偏移 图3 患者，男，25岁，左膝前交叉韧带损伤，行前交叉韧带重建术 A.术前MRI，显示左膝前交叉韧带断裂;B.术后X线片，显示带袢钢板及挤压螺钉固定在位；C、D.术后MRI、CT，显示可吸收螺钉Ⅲ度偏移

3 讨论

目前关节镜下进行交叉韧带重建术已逐渐趋向成熟[3]。以往学者多认为韧带重建后失效的主要原因与骨隧道位置选择错误有关[4]，但由于技术水平的提高及对生物力学认识的逐步加深，理想骨隧道的选择及钻取已有相应的改良方法。但移植物的固定问题仍是目前的一个薄弱环节，也是导致术后重建韧带失败的原因之一。因此，良好、有效的内固定成为了确保手术成功的另一关键因素[5]。

3.1 挤压钉固定的优、缺点优点：① 相对于其他内固定材料，挤压钉与骨隧道均匀紧密的结合，可使韧带与骨面获得更大的接触面积及固定强度，有利于骨与韧带的愈合，通过螺钉调整可使韧带更接近于其解剖中心，术后效果更满意，且较少引起膝前的不适感[6]。② 可吸收材料制作的挤压钉在膝关节感染率、KT-1000/2000测试、Lysholm评分等方面与金属材料相比，并无明显差异，具有强度大、可被降解吸收、无需手术取出、固定牢靠、无伪影等诸多优点[7-9]。缺点：挤压钉在拧入骨隧道过程中可发生偏移，偏移的螺钉对重建的韧带挤压长度不够，从而导致内固定不牢靠，最终可能导致韧带重建失败。

3.2 发生挤压钉偏移骨隧道的原因① 由于编织好的韧带的横截面积较大，表面粗糙，其通过合适大小的骨隧道时往往较为困难，术中通常先将韧带牵拉通过骨隧道后再将导针沿隧道方向推送，这就导致了在阻力较大的情况下通常未能将导钉经骨隧道内口穿出。因此在拧入螺钉时的强大应力导致导针被动偏移，从而导致挤压钉偏移，这种情况下在拧入挤压钉后拔出的导针往往是变形的。② 术者在拧入挤压钉时的方向与隧道钻制时的方向不一致，这可能与该类手术术中患者体位频繁变换、术者缺乏良好的方向感有关。③ 隧道直径过小或韧带、挤压钉的直径过大均可能导致拧入时阻力增加，从而偏移的概率增加。④ 胫骨骨隧道的方向可能会导致可吸收螺钉的偏移，骨隧道与胫骨平台的夹角越大，可吸收螺钉的偏移概率越大。

3.3 挤压钉偏移现象的预防措施① 在推进韧带的同时将空心钉导针一并送进骨隧道内[10]，或者先将导针送进骨隧道后再推进韧带，但都必须确保导针尾端在骨隧道内口露出，并可用直钳钳夹固定，拧入挤压钉后再撤出导针。② 保持胫骨骨隧道钻制与拧入挤压钉的体位、方向一致，由同一术者操作，助手协助判断方向。③ 骨隧道、韧带与挤压钉的直径应尽可能匹配，当选用直径大于胫骨隧道的可吸收螺钉时，可选用较短的螺钉，并保证拧入螺钉方向与胫骨隧道方向一致。

综上所述，挤压钉偏移骨隧道是交叉韧带重建术术后韧带失效的原因之一，建议术中将挤压钉导针与重建的韧带一起通过胫骨隧道、术中螺钉拧入方向应与骨隧道方向一致及选择合适直径的挤压钉可有效的避免偏移现象。本研究局限性：样本量较少，结论的可靠性还需通过进一步增加样本量验证。