“臣心对比，影领基层”病例诊断大赛第一季第二期病例诊断点评

点评专家：广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院影像科 刘波 教授

简单病史回顾：男，17 岁，意识不清15 h，右侧肢体活动减少。实验室检查提示血液系统及免疫系统方面的疾病。

影像表现：病灶定位在双侧基底核团、放射冠及左侧半卵用中心，呈不对称性分布，左侧为著。位置特点：多发、非对称性，主要集中丘脑、基底神经节。

CT 平扫：病灶呈低密度，边界欠清，未见出血征象。

MR 信号改变：（1）T1WI 呈低信号，T2WI 及T2FLAIR 呈高信号，DWI 为高信号，ADC 为信号改变，扩散受限，但非对称性，部分没有扩散受限。（2）增强扫描：呈斑点状、小结节状、不完全环状强化，强化模式无特殊性，边缘强化模式为主，但大部分病灶强化不明显或无强化。

诊断分析：

临床特征：青少年、突发意识不清，实验室检查提示血液系统及免疫系统方面疾病可能。影像分析：（1）病灶水肿明显，周围组织未见水肿带。组织的信号改变，既有血管源性水肿，又有细胞毒性水肿，提示主要梗死或炎性改变。同时双侧视神经、颞叶内侧、大脑皮层并没有发现病灶。（2）组织水肿明显，占位效应不明显，提示为非肿瘤性病变。（3）颅脑MRA 未见明确血管闭塞或动脉瘤征象。颅脑MRV 提示大脑大静脉（Galen 静脉）和直窦未见显影，但增强直窦可见显示；下矢状窦显示不佳。病灶多发，主要集中在丘脑、基底神经节、深部白质，非对称性。丘脑区的供血动脉为丘脑旁中央动脉（包括其变异血管Percheron动脉）'基底动脉，回流静脉为丘脑静脉'大脑大静脉静脉。

诊断：大脑大静脉梗死并相应回流区域静脉性脑梗死。鉴于为青少年，且血检多项异常，应存在基础病。

鉴别诊断：急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）、自身免疫性脑炎、白血病颅内浸润。

诊治经过：入院后完善实验室检查提示大量蛋白尿、血肌酐及尿素氮异常增高，结合血常规异常，临床诊断为肾病综合征。遂行DSA 检查并取栓治疗，术中诊断大脑大静脉血栓。而直窦无血栓，血流慢导致MRV 未见显影，MR 增强可见充盈强化。

最终诊断：肾病综合征凝血异常，大脑大静脉（Galen 静脉）血栓并双侧丘脑、左侧基底节区及放射冠区静脉性脑梗死。

第二期竞答共收到有效问卷137 份，其中27 人获得积分，按答题分数和答题速度，共5 人获得本期答题优胜。附：第二期答题获奖名单如下：

尹美娟（江西，吉安第二医院）

程卫玲（江西，南昌大学第一附属医院）

黄月媚（广西，梧州市红十字会医院）

何 林（江西，安福县人民医院）

符 桔（广西，玉林市红十字会医院）